Udruženje vetrinara praktičara Srbije - UVPS
Značaj poznavanja topografsko - anatomskih odnosa u cilju izvođenja lokalne anestezije kod goveda
Autori:
Nikola Cukić, Fakultet veterinarske medicine, Univerzitet u Beogradu, Katedra za anatomiju;
Milena Đorđević, Fakultet veterinarske medicine, Univerzitet u Beogradu, Katedra za anatomiju;
Ivana Nešić, Fakultet veterinarske medicine, Univerzitet u Beogradu, Katedra za anatomiju;
Miloš Blagojević, Fakultet veterinarske medicine, Univerzitet u Beogradu, Katedra za anatomiju;
Dejana Ćupić-Miladinović, Fakultet veterinarske medicine, Univerzitet u Beogradu, Katedra za anatomiju;
Stefan Veličković, Fakultet veterinarske medicine, Univerzitet u Beogradu, Katedra za anatomiju
Kratak sadržaj: Lokalna anestezija je reverzibilno farmakološko izazivanje neosetljivosti u jednom delu tela (regiji), sa privremenim prekidom sprovođenja impulsa kroz nerve, pri čemu je svest pacijenta očuvana. Dobar hirurg, u terenskim uslovima, mora solidno poznavati topografsku anatomiju. Lokalna anestezija se mnogo više primenjuje u uslovima rada veterinara na terenu, ali isto tako ima veoma značajnu primenu u kliničkim uslovima, prvenstveno kod preživara, kao i u slučajevima, kada zdravstveno stanje životinje predstavlja rizik za primenu opšte anestezije. Infiltrativna lokalna anestezija se koristi kod svih vrsta životinja. Najčešći vidovi anestezije, koji se izvode u terenskim uslovima, su: retrobulbarna anestezija, Petersonova očna blokada, blokada n. cornualis-a, linijska anestezija i invertni L blok, proksimalna i distalna paravertebralna anestezija, segmentalna dorzolumbalna anestezija, epiduralna anestezija, blokada n. pudendus-a, lokalna i regionalna anestezija papaka, intravenska regionalna anestezija, lokalna anestezija vimena i lokalna anestezija kod kastracije bikova.
Ključne reči: anestetik, anestezija, lidokain hidrohlorid, krava, nerv
Uvod
Anestezija je značajna procedura od koje u velikoj meri zavisi uspešnost većine hirurških intrervencija u veterinarskoj medicini. Dobar hirurg, u terenskim uslovima, mora poznavati topografsku anatomiju. Poznavanjem topografije pojedinih nerava i nervnih spletova, može se bezbedno izvesti svaka aplikacija lokalnog anestetika i kasnije bezbedno izvesti hirurški zahvat. Za hirurške procedure na govedima, u terenskim uslovima se vrlo često koristi lokalna anestezija (Anderson i sar. 2013). Lokalna anestezija je reverzibilno farmakološko izazivanje neosetljivosti u jednom delu tela (regiji) sa privremenim prekidom sprovođenja impulsa kroz nerv, pri čemu je svest pacijenta očuvana. Lokalna anestezija — analgezija je gubitak osećaja i bola u ograničenom, manjem delu tela u okviru jedne regije. Regionalna anestezija — analgezija je gubitak osećaja-bola u većem delu tela, pri čemu anestezirana površina obuhvata jednu ili više regija.
Lokalna anestezija se mnogo više primenjuje u uslovima rada veterinara na terenu, ali isto tako ima veoma značajnu primenu u kliničkim uslovima, prvenstveno kod preživara, kao i u slučajevima kada zdravstveno stanje životinje predstavlja rizik za primenu opšte anestezije. Kombinacijom različitih vidova lokalne — regionalne anestezije, postiže se analgezija manjeg ili većeg područja, regije i dela tela, što omogućava nesmetano izvođenje operativnih zahvata. U zavisnosti od načina aplikacije lokalnog anestetika i veličine anestezirane površine, lokalna regionalna anestezija-analgezija se deli na:
1. Površinsku,
2. Infiltrativnu,
3. Regionalnu — paravertebralnu vodiljnu,
4. Epiduralnu,
5. Blokadu perifernih nerava i pleksusa,
6. Intravensku regionalnu lokalnu anesteziju i
7. Intra-artikularnu anesteziju.
Lokalni anestetici se razlikuju po snazi, toksičnosti i ceni. Anestetik izbora je lidokain-hidrohlorid zbog dužine trajanja anestetičkog efekta, niske cene i ograničene toksičnosti. Početak efekta dejstva lidokaina je posle 3 do 5 minuta nakon aplikacije. Za manje nervne blokade, potpuni efekat nastaje za 5 do 10 minuta, a za veće nervne blokove (paravertebralna i epiduralna anestezija) efekat nastaje za 10 do 20 minuta.
Najčešći vidovi anestezije, koji se izvode u terenskim uslovima, su: retrobulbarna anestezija, Petersonova očna blokada, blokada n. cornualis-a, linijska anestezija i invertni L blok, proksimalna i distalna paravertebralna anestezija, segmentalna dorzolumbalna anestezija, epiduralna anestezija, blokada n. pudendus-a, lokalna i regionalna anestezija papaka, intravenska regionalna anestezija, lokalna anestezija vimena i lokalna anestezija kod kastracije bikova.
Lokalna anestezija oka i pomoćnih struktura oka kod goveda
Uz sedaciju i/ili fiksaciju životinje koriste se lokalne ili regionalne nervne blokade u cilju izvođenja oftalmološkog pregleda, uklanjanja stranih tela, biopsije, uzimanja citoloških briseva, lečenja očnih neoplazmi i hirurških procedura u regiji oka (regio orbitalis). Za lokalnu anesteziju oka se koriste jedna ili dve kapi prokain hidrohlorida, ukapane u oko. Efekat anestezije se postiže za 2 do 3 minuta i traje 10 do 20 minuta. Lokalni anestetici deluju toksično na mikroorganizme i ukoliko se uzima bris za bakteriološke analize to je potrebno uraditi pre ukapavanja anestetika. Lokalni anestetici usporavaju zarastanje epitela rožnjače i zbog toga se koriste za izvođenje oftalmološkog pregleda i tonometriju, ali ne i za hronično ublažavanje bolova (Elmore i sar., 1980). Očnu jabučicu, konjunktive, kapke i treći očni kapak inerviše n. ophtalmicus, grana n. trigeminus-a. Ekstraorbitalne mišiće oka inervišu: n. trochlearis, n. abducens i n. oculomotorius. Očne kapke i m. orbicularis oculi, inerviše n. auriculopalpebralis koji je grana n. intermediofacialis-a.
Anestezija očnih kapaka se postiže se izvođenjem linijskog bloka očnog kapka ili blokadom n. auriculopalpebralis-a. Linijski blok se izvodi korišćenjem igle G20-22 dužine 2,5 cm a ubrizgava se oko 10 ml lokalnog anestetika na više mesta udaljenih na oko 0,5 cm u liniji i udaljenosti od 0,5 cm od ivice kapka (Sakrada R., 1986). Blo- kada n. auriculopalpebralis-a se izvodi iglom G18-20 dužine 2,5 cm koja se postavlja 5–7,5 cm lateralno od arcus zygomaticus-a. Blokadom n. auriculopalpebralis-a desenzibiliše se samo donji očni kapak (palpebra inferior), dok je za izvođenje hirurških intervencija na gornjem očnom kapku neophodno izvesti linijski blok.
Slika 1. Mesto aplikacije lokalnog anestetika kod blokade n. auriculopalpebralis-a (levo), šematski prikaz topografije aurikulopalpebralnog nerva (desno)
Retrobulbarni blok se koristi pri enukleaciji očne jabučice i kod operativnih zahvata na rožnjači. Kad se pravilno izvede, izaziva analgeziju rožnjače, midrijazu i proptozu. Mesta aplikacije su gornji i donji očni kapak i medijalni i lateralni očni ugao. Koristi se igla promera 18 i dužine 15 cm, koja može biti blago savijena da bi se olakšao prolaz oko pola očne jabučice kroz kapke ili očne uglove. Tom prilikom, prst hirurga štiti očnu jabučicu od ozleda iglom. Aplikuje se približno 15 ml lokalnog anestetika ka zadnjem polu očne jabučice. Greške koje mogu nastati pri radu su: penetracija očne jabučice, orbitalno krvarenje i oštećenje n. opticus-a.
Slika 2. Šematski prikaz retrobulbarnog bloka
Petersonova blokada očne jabučice zahteva posebnu veštinu za izvođenje, ali je sigurnija i efikasnija od retrobulbarnog bloka. Edem i zapaljenski procesi su, u odnosu na infiltraciju anestetika u očne kapke i orbitu, manje izraženi. Petersonov blok desenzibiliše: n. oculomotorius, n. abducens, n. trochlearis i n. trigeminus. Ovi nervi su odgovorni za senzornu i motoričku funkciju svih struktura oka, osim očnih kapaka (Edwards B., 2001). Za anesteziju kapaka vrši se blokada n. auriculopalpebralis-a. Orijentaciona tačka za postavljanje igle je usek koji je kranijalno formiran supraorbitalnim izdankom, ventralno jagodičnim lukom i kadalno sa proccessus coronoideus mandibulae.
Slika 3. Koštane strukture koje ograničavaju mesto aplikacije lokalnog anestetika za izvođenje Petersonovog bloka
Na ovom mestu se, pomoću igle G22 dužine 2,5 cm, potkožno ubrizgava približno 5 ml lokalnog anestetika. Igla G14 dužine 2,5 cm služi kao kanila i plasira se kroz anestezirano područje anteriorno i ventralno. Zatim se igla G18 dužine 10–12 cm ubacuje u kanilu i usmerava horizontalno i blago kaudalno dok ne dođe u kontakt sa koronoidnim izdankom donje vilice na dubini od oko 2,5 cm. Zatim se igla lagano usmerava rostralno dok se ne dođe do medijalne strane koronoidnog izdanka. Igla tako dolazi u predeo fossa pterygopalatina, rostralno do koštane ploče u neposrednoj blizini foramen orbitale na dubini od 7,5–10 cm. Prvo se aspiracijom osigurava da nije došlo do penetracije a. maxillaris, a zatim se ubrizgava oko 15 ml lokalnog anestetika.
Slika 4. Položaj igle i mesto aplikacije anestetika kod Petersonove blokade
Blokada n. cornualis-a
Ova blokada se koristi kod obezrožavanja odraslih i mladih goveda. Rog i kožu u predelu baze roga inerviše grana suznog ili zigomatično-temporalnog nerva (ramus cornualis et ramus zygomaticotemporalis), koji su grane n. maxillaris-a. N. maxillaris je grana n. trigeminus-a. N. cornualis polazi od lateralnog očnog ugla idući kroz periorbitalna tkiva i duž čeonog grebena sve do baze roga.
Slika 5. Šematski prikaz topografije N. cornualis-a (levo), mesto prostiranja kornualnog nerva na glavi (desno)
Potkožno ili relativno površno, između lateralnog očnog ugla i baze roga, aplikuje se približno 5–10 ml lokalnog anestetika (Elmore R. i sar. 1980). Anestezija traje oko 10 minuta. Veća goveda zahtevaju dodatnu aplikaciju anestetika u obliku prstenastog bloka za desenzibilizaciju potkožnih grana drugog vratnog nerva. Kod malih preživara, rog inerviše n. infratrochlearis grana n. ophtalmicus-a.
Slika 6. Mesto aplikacije lokalnog anestetika za blokadu n. cornualis-a
Anestezija nosne regije goveda
Infraorbitalni nervni blok se izvodi kod hirurških postupaka kao što su šivenje razderotina u predelu nosa ili postavljanje nosnog prstena — alke. N. infraorbitalis je nastavak n. maxillaris-a koji je grana n. trigeminus-a. On počinje ulaskom u infraorbitalni kanal kroz foramen maxillare. Infraorbitalni nerv ima samo senzornu funkciju i u predeo lica izlazi kroz foramen infraorbitale gde ga prekriva m. levator nasolabialis. Blokira se na izlasku iz infraorbitalnog kanala. Nerv se teško palpira, a nalazi se rostralno u odnosu na tuber faciale na liniji koja se proteže od nazomaksilarnog zareza do drugog gornjeg premolara. Ukupno se aplikuje 20–30 ml lokalnog anestetika duboko u mišić m. levator nasolabialis pomoću igle G18 i dužine 3,8 cm. Injekciju treba dati i na suprotnoj strani.
Lokalna anestezija kod laparotomije goveda
Postoji više tehnika koje se mogu koristiti pri anesteziranju fossa paralumbalis dextra et sinistra i trbušnog zida. Ove tehnike uključuju: proksimalni paravertebralni nervni blok, blok distalnog paravertebralnog nerva, invertni L blok i infiltrativnu anesteziju u liniji reza — linijski blok. Ove tehnike lokalne anestezije se obično koriste za abdominalne hirurške procedure kao što su: omentopeksija, abomazopeksija, ruminotomija, carski rez i druge hirurške procedure koje se izvode u predelu gladne jame. Mogu se izvesti i kod drugih životinjskih vrsta, ali se najčešće izvode kod goveda.
Proksimalni paravertebralni blok
Na ova način se vrši desenzibilizacija dorzalnog i ventralnog nervnog korena, poslednjeg torakalnog (T13) i prvog i drugog lumbalnog spinalnog nerva (L1 i L2) na izlasku kroz foramen intervertebrale. Ukoliko je potrebna analgezija kaudalno od paralumbalne jame ili na mlečnoj žlezdi, blokiraju se i lumbalni spinalni nervi L3 i L4.
Ovo može da izazove slabost zadnjih ekstremiteta, a mesto uboda je 5 cm lateralno od vrha trnastih izdanaka. Igla se uvodi pod pravim uglom u odnosu na kičmu, pored kranijalne ivice transverzalnog izdanka. Odavde se uvodi duboko do intra-transverzalnog ligamenta. Aplikuje se 15 ml lokalnog anestetika i 5 ml preko ligamenta. Treba voditi računa da igla, koja je postavljena vertikalno, uvek treba da dođe prvo u kontakt sa transverzalnim izdancima. Znak za uspešno izvršeni blok je analgezija kože, potkožja i muskulature, skolioza (paraliza paravertebralne muskulature) i povećana telesna temperatura kože kao rezultat većeg protoka krvi zbog blokade inervacije krvnih sudova u koži.
Slika 8. Šematski prikaz izvođenja dorzalne paravertebralne anestezije
Slika 9. Koštana osnova regije u kojoj se izvodi dorzalna paravertebralna anestezija sa plasiranim iglama
Slika 7. Mesto izlaska n. infraorbitalis-a (levo), mesto aplikacije lokalnog anestetika za blokadu n. infraorbitalis-a
Prednost ove tehnike je pouzdana anestezija kože, mišića i peritoneuma, manja količina anestetika za postizanje istog efekta i kraći vremenski period rekovalescencije. Nedostaci su: potreba za dužom iglom (10 cm), otežano pronalaženje mesta aplikacije kod ugojenih životinja i skolioza. Komplikacije mogu nastati zbog eventualne povrede aorte, kaudalne šuplјe vene ili grudne vene.
Distalni paravertebralni blok
Distalni paravertebralni blok desenzibiliše dorzalne i ventralne grane spinalnih nerava T13, L1 i L2. Igla se postavlja u paralelan položaj sa kaudalnom stranom R-13 (13. rebra) i plasira pod pravim uglom u odnosu na na processus spinalis T-13 i L-1 prema foramen intervertebrale.
Igla se zatim minimalno pomeri u ventralnom smeru i lokalni anestetik se aplikuje u predeo ramus ventralis-a. Igla se zatim povlači za 1–2 cm, vraća u paralelan položaj sa T-13 i aplikuje se anestetik za ramus dorsalis. Prednosti ove metode su: bolјa dostupnost, mogućnost da se koriste standardne injekcione igle, kao i minimalni rizik od punkcije velikih krvnih sudova. Nedostaci opisane tehnike su: potreba za većom količinom anestetika i varijacije u pružanju nervnih grana.
Slika 12. Mesto aplikacije anestetika kod ventralne paravertebralne anestezije
Invertni L blok
Ovo je nespecifičan regionalni blok, koji desenzibiliše predeo dorzokaudalno od poslednjeg, 13. rebra i ventrolateralni predeo od processus transversus-a lumbalnih pršljenova. Za aplikaciju anestetika se koristi G18 igla dužine 3,8 cm. Anestetik se ubrizgava u tkivo na više mesta u okviru granica aplikacije. Ukupno se aplikuje oko 100 ml lokalnog anestetika. Anestezirano područje se nalazi ventrokaudalno od bloka. Ova blokada je jednostavna za izvođenje, anestetik se primenjuje daleko od mesta reza, a minimizira se nastanak edema u predelu reza i stvaranje hematoma. Nedostaci tehnike su: nepotpuna analgezija i opuštanje mišića u dubljim slojevima trbušnog zida, naročito kod utovljenih goveda, moguća toksičnost zbog visokih doza anestetika i povećan trošak zbog velike količine anestetika (Pllumer i sar., 2013).
Linijski blok
Kod linijskog bloka, anestetik se aplikuje u liniji reza ili blok linije i vrši se desenzibilizacija odabranog područja gladne jame. Za aplikaciju višestrukih manjih injekcija od oko 10 ml lokalnog anestetika potkožno i u duboke mišićne slojeve i peritoneum, koristi se igla G18 dužine 3,8 cm. Kod pregojenih životinja treba koristiti iglu 18G dužine 7,5 cm. Odraslim govedima, težine oko 450 kg, bezbedno je aplikovati i do 250 ml lokalnog anestetika. Najčešće komplikacije su: pojačano krvarenje, edemiziranje tkiva i otežano zarastanje rana (Noordsy J. i sar., 2006).
Slika 14. Mesto aplikacije anestetika kod linijskog bloka
Slika 10. Šematki prikaz mesta blokade na operativnom polju (levo), aplikacija lokalnog anestetika (desno)
Slika 11. Šematski prikaz topografske regije u kojoj se izvodi ventralna paravertebralna anestezija (levo), koštane strukture koje služe kao orijentiri u izvođenju ventralne paravertebralne anestezije (desno)
Slika 13. Pripremljeno operaciono polje i mesto aplikacije lokalne anestezije kod L blokade (levo), šematski prikaz mesta aplikacije i nervnih struktura unutar anesteziranog polja (desno)
Lokalna anestezija za izvođenje hirurških procedura na reproduktivnom traktu
Postoji nekoliko tehnika lokalne anestezije za izvođenje akušerskih zahvata i hirurških intervencija u predelu repa, anusa, perineuma, rektuma, vagine, puzdre i mošnica. Ove tehnike uključuju kaudalnu epiduralnu anesteziju i kontinuiranu kaudalnu epiduralnu anesteziju. One se mogu koristiti i za ublažavanje bolova i smanjenje tenezma kod goveda.
Kaudalna epiduralna anestezija
Epiduralni prostor je ograničen tvrdom moždanom ovojnicom (dura mater) sa jedne strane i koštanim delovima i spojevima kičmenog kanala na drugoj strani. To je potencijalni prostor koji je često ispunjen ekstraduralnim masnim tkivom i unutrašnjim kičmenim venskim pleksusom. Spinalni nervi, koji napuste duru mater, idu kroz epiduralni prostor pre nego što napustite kičmeni kanal kroz intravertebralne otvore. Aplikacijom lokalnog anestetika, u ovoj oblasti će nastati desenzibilizacija spinalnih nerava, a blokada zavisi od mesta primene, obima i koncentracije anestetika. Tom prilikom dolazi do gubitka senzornih i motornih funkcija (Noordsy J. i sar., 2006).
Ovo je laka za izvođenje i jeftina metoda analgezije, koja se najčešće koristi kod goveda. Visoka kaudalna epiduralna anestezija u sakro-kokcigealnom prostoru se izvodi u predelu (S5-Co1) i desenzibilizuje sakralne nerve (S2, S3, S4 i S5).
Slika 15. Mesto aplikacije lokalnog anestetika kod izvođenja niske epiduralne anestezije
Niska kaudalna epiduralna anestezija se aplikuje u prvi kokcigealni prostor između Co1 i Co2 i desenzibiliše S3, S4 i S5. Ako se doza poveća, može zahvatiti i C2. Pre aplikacije lokalnog anestetika, potebno je ošišati i dezinfikovati kožu. Stojeći pored krave rep treba pomerati gore — dole, da bi se locirala jama između poslednjeg krsnog i prvog repnog pršljena. Prvi korak je postavljanje igle G18, dužine 3,8 cm, bez brizgalice na dorzalnu liniju na mestu aplikacije.
Slika 16. Mesto aplikacije lokalnog anestetika kod izvođenja visoke epiduralne anestezije
Ponekada, usmeravanje igle u kranijalnom pravcu olakšava prolaz kroz sakrokokcigealni prostor. Kada igla prodre kroz kožu, stavlja se kap lokalnog anestetika u čvorište igle, a zatim iglu treba pomerati napred sve dok rastvor anestetika ne bude uvučen negativnim pritiskom u epiduralni prostor. Tada se na iglu pričvršćuje brizgalica i lagano se aplikuje anestetik. Doza anestetika je 0,5 ml na 45 kg telesne mase. Anestezija traje od 45 do 120 minuta.
Kontinuirana kaudalna epiduralna anestezija
Ova anestezija se koristi kod goveda sa hroničnim rektalnim ili vaginalnim prolapsusom. Postupak se izvodi postavljanjem katetera u epiduralni prostor za povremenu aplikaciju lokalnog anestetika. U epiduralni prostor se postavlja spinalna igla G17, dužine 5 cm i sa kateterom, koso usmerena između Co1-Co2. Prvo se aplikuje 2 ml lokalnog anestetika kako bi se proverilo da li je igla u epiduralnom prostoru, a zatim se uvlači kateter i ide put kranijalno 2–4 cm od vrha igle. Zatim se igla izvlači, a kateter ostaje plasiran i pričvršćuje se za kožu na leđima.
Slika 17. Koštana osnova sa mestom plasiranja igle kod visoke epiduralne anestezije (levo), koštana osnova sa mestom plasiranja igle kod niske epiduralne anestezije (desno)
Slika 18. Šematski prikaz izvođenja kontinuirane epiduralne anestezije
Epiduralna anestezija sa rastvorom ksilazina
Epiduralna aplikacija ksilazin hidrohlorida (0,05 mg/kg) razblaženog u 5–12 ml sterilnog fiziološkog rastvora ili ksilazin hidrohlorida (0,3 mg/kg) dodatog u 5 ml 2% kombinacije lidokain hidrohlorida daje sličan efekat kao i sam lidokain. Trajanje anestezije se produžava na 4 do 5 h. Mogući neželjeni efekti su: salivacija, sedacija i ataksija, povećana kontraktilnost materice, bradikardija i hipotenzija. Većina životinja ostaje da stoji. Anestezija traje od 180 do 240 minuta.
Blokada n. pudendus
Ova blokada se izvodi se na stojećem biku i ima za cilj opuštanje penisa i njegovu analgeziju, distalno od flexura sigmoidea (Hoper i sar. ,2012). Kod krava se blokada n. pudendus-a radi sa ciljem smanjenja tenezma nastalih hroničnim prolapsusom vagine. Takođe se koristi za izvođenje operativnih zahvata na penisu, repozicije prolabirane vagine, uklanjanja perinealnih tumora, uklanjanja papiloma i bradavica na penisu i u puzdri. Ova tehnika podrazumeva blokadu unutrašnjeg pudendalnog nerva i anastomoze srednjeg hemoroidalnog nerva (n. haemorrhoidalis medialis). Unutrašnji pudendalni nerv se sastoji od vlakana koja potiču od ventralne grane trećeg i četvrtog sakralnog nerva (S3 i S4) i karličnog splanhikusnog nerva. Koža u predelu fossa ischio-rectalis se ošiša i obrije i desenzibiliše sa 2 ml lokalnog anestetika (Larson L., 1953). Igla G14 dužine 1,25 cm se se plasira kroz desenzibilisanu kožu u fossa ischiorectalis i služi kao kanila. Zatim se spinalna igla G18 dužine 10 cm usmerava kroz kanilu ka pudendalnom nervu. Levom rukom, anesteziolog ulazi u rektum i traži sakro-išijadični otvor kao meko udubljenje u ligamentum sacroischiadicum. Ventralno od nerva, može se palpirati a. pudenda interna. Igla se drži u desnoj ruci i uvodi kroz prethodno plasiranu kanilu i usmerava medijalno u odnosu na lig. sacroischiadicum (Hopper i sar. , 2012). Igla mora ući u dubinu oko 5–7 cm. Zatim se aplikuje 20 ml lokalnog anestetika u predeo nerva, a igla se povlači 2–3 cm kaudalno gde se aplikuje još 10 ml lokalnog anestetika za desenzibilizaciju hemoroidnog nerva. Ovaj postupak treba ponoviti na suprotnoj strani. Efekat nastaje za 20–40 minuta i traje 2–4 h.
Slika 19. Šematski prikaz topografije n. pudendus-a sa mestom njegove blokade i pravilnom fiksacijom
Blokada n. dorsalis penis
Ovaj nerv se može desenzibilisati na mestu dorzalno od izvođenja hirurške intervencije. Najpre se bik fiksira i onda se penis odnosno puzdra fiksira pomoću gaze. Zatim se aplikuje 2–4 ml 2% rastvora lidokaina potkožno, najpre sa ventralne strane ka dorzalnom delu penisa, proksimalno od postavljanja incizije. Alternativno, n. dorsalis penis se može anestezirati u predelu arcus ischiadicus-a. (Wolfe i sar., 1999). Oko 10 cm ventralno od anusa i 2–3 cm od medijane ravni u stranu, najpre se desenzibiliše koža sa 2–4 ml 2% lidokaina pomoću igle G22-25. Zatim se ubacuje igla dužine 20 cm kroz desenzibilisanu kožu u dubini od oko 5–7 cm, tako da dođe u nivo karličnog dna. Aspiracijom se osigurava da igla nije u dorzalnoj arteriji penisa (a. dorsalis penis). Zatim se igla povuče unazad za 1 cm i aplikuje se 20–30 ml 2% lidokaina. Postupak se ponavlja na suprotnoj strani. Analgezija nastaje za 20 minuta i traje 1–2 sata (Sacrda i sar., 2007).
Primena lokalne anestezije kod kastracije bikova
Nekada davno, kastracija bikova se često izvodila uz minimalnu anesteziju ili bez nje. Danas se kastracija bikova izvodi u sedaciji uz primenu lokalne anestezije. Najčešće se u liniji reza supkutano aplikuje 5–10 ml 2% rastvora lidokain hidrohlorida (Rust i sar., 2007). Takođe se u parenhim testisa aplikuje 10–15 ml lidokaina na 200 kg telesne mase (Hopper R. i sar., 2012). Anestetik najpre ulazi u limfne sudove i desenzibiliše senzorna vlakna unutar funiculus spermaticus-a (n.spermaticus internus). Pored aplikacije u liniji reza, može se aplikovati 5 ml 2% lidokaina u sam funiculus spermaticus.
Slika 20. Mesto aplikacije anestetika u liniji reza kod kastracije junadi
Lokalna anestezija sisa i sisnih kanala kod krava
Operativni zahvati na mlečnoj žlezdi se često izvode u stojećem položaju životinje koja je prethodno fiksirana. Veće hirurške intervencije se izvode u sedaciji uz primenu lokalne anestezije.
Invertni L blok
Invertni L blok se koristi se kod specifičnih lezija na sisama kod krava, kao što su razderotine i bradavice. Koristeći iglu G25 dužine 1,5 cm, približno se aplikuje 5 ml lokalnog anestetika. Anestetik se ubrizgava u kožu i muskulaturu dorzalno od mesta incizije u obliku obrnutog slova L.
Ring blok — prstenasta blokada
Uobičajna tehnika aplikacije lokalnog anestetika za operativne zahvate na sisama kod krava je prstenasta blokada. Koristi se igla G25, dužine 1,5 cm i približno se aplikuje oko 5 ml lokalnog anestetika u kožu i muskulaturu koja okružuje čitavu osnovu sise (Noordsy i sar., 2006).
Infuzija anestetika u sisnu cisternu
Infuzija anestetika u sisnu cisternu se vrši samo kod hirurških zahvata na sluznici sise i u sisnom kanalu (uklanjanje polipa). Pre aplikacije anestetika, životinju treba obavezno izmusti i dezinfikovati papilu alkoholom. Na prelazu tela mlečne žlezde u papilu, postavlja se gumica (da se spreči curenje mleka u papilu). Zatim se u papilu uvodi sterilna kanila i aplikuje 10 ml lokalnog anestetika. Ovom tehnikom se ne desenzibilišu koža i muskulatura (Edwards i sar., 2001).
Anestezija distalnih delova ekstremiteta
Intravenska regionalna anestezija
Ovaj vid anestezije se koristi za operativne zahvate na papcima. Povez se postavlja proksimalno od mesta aplikacije i aplikacija anestetika se vrši kad je vena maksimalno proširena. Na prednjem ekstremitetu, aplikacija se vrši u v. metacarpea dorsalis, vv. metacapeae i v. radialis. Na zadnjem ekstremitetu, koriste se v. saphena lateralis i v. digitalis plantaris. Intravenski se ubrizgava približno 20 ml lokalnog anestetika što bliže hirurškom rezu. Anestezija nastaje nakon 5 do10 minuta, a povez ostaje dok traje hirurški zahvat.
Slika 23. Šematski prikaz izvođenja lokalne anestezije za desenzibilizaciju sluznice sisnog kanala
Slika 24. Topografske orijentacione tačke za izvođenje intravenske regionalne anestezije
Slika 21. Šematski prikaz izvođenja invertnog bloka kod hirurgije sisa kod krava (levo), mesto aplikacije lokalnog anestetika (desno)
Slika 22. Šematski prikaz izvođenja ring bloka (levo), mesto aplikacije kod ring blokade
Slika 25. Mesto aplikacije anestetika kod „ring“ blokade
Prstenasti blok
Prstenasti blok je jednostavna metoda za anesteziju distalno od mesta uboda. Koristi se igla G22, dužine 2.5 cm i aplikuje se 10–15 ml lokalnog anestetika koji se ubrizgava na više mesta oko ekstremiteta u blizini tetiva fleksora i ekstenzora. Blok se izvodi na proksimalnom ili srednjem metakarpusu odnosno metatarzusu. Metoda je jednostavna za izvođenje, ali veći broj mesta aplikacije predstavlja i više vrata infekcije.
Nervni blok sa 4 anestezione tačke
Ova anestezija se aplikuje na 4 mesta, na prelazu metakarpalnih/metatarzalnih u kičične kosti članaka prstiju. Koristi se igla G20 dužine 3,8 cm. Oko 5 ml lokalnog anestetika se ubrizgava duboko, a 5 ml površno. Anestetik se aplikuje na palmarnoj/plantarnoj strani, dorzalnoj strani, lateralnoj strani i medijalnoj strani.
Zaključak
Tehnike lokalne, regionalne i spinalne anestezije su sigurne i bezbedne metode za uobičajene hirurške zahvate i bolna stanja kod goveda i malih preživara. Ove tehnike su jeftine i jednostavne za izvođenje i u nekim slučajevima su sigurna alternativa opštoj anesteziji. Da bi anesteziolog ili hirurg, izveo sve ove vidove anestezije, mora temeljno poznavati topografsku anatomiju nerava čija se blokada izvodi.
Slika 26. Mesto aplikacije kod 4 anestezione tačke
Literatura:
1. Anderson DE, Edmondson MA, 2013, Prevention and management of surgical pain in cattle, Vet Clin North Am Food Anim Pract, 29:157–84.
2. Edwards B, 2001, Regional anaesthesia techniques in cattle, In Practice, 23:142–9
3. Elmore RG. 1980; Food animal regional anesthesia, bovine blocks: cornual. Vet Med Small Anim Clin 75:1610–2.
4. Hopper R, King H, Walters K et al. 2012, Management of urogenital surgery and disease in the bull: the scrotum and its contents. Clinical Theriogenology, 4(3):332–8
5. Larson LL, 1953, The internal pudendal (pudic) nerve block for anesthesia of the penis and relaxation of the retractor penis muscle, JAVMA, 123:18–27.
6. Navarre C. Numbing: nose to tail, 2006, Proceedings from the 39th Annual Convention of AABP, vol. 39. Stillwater: Frontier Printers; 53–5.
7. Noordsy J, Ames N. 2006, Local and regional anesthesia. In: Noordsy J, Ames N, editors. Food animal surgery. 4th edition. Yardley (PA): Veterinary Learning Systems; 21–42.
8. Noordsy J, Ames N, 2006.Epidural anesthesia. In: Noordsy JL, Ames NK, editors. Food animal surgery. 4th edition. Yardley (PA): Veterinary Learning Systems, 43–55.
9. Plummer PJ, Schleining JA, 2013, Assessment and management of pain in small ruminants and camelids, Vet Clin North Am Food Anim Pract, 29:185–208.
10. Rust R, Thomson D, Loneragan G et al. 2007, Effect of different castration methods on growth performance and behavioral responses of postpubertal beef bulls. Bov Pract, 41(2):116–8.
11. Skarda R. 1986, Techniques of local analgesia in ruminants and swine. Vet Clin North Am Food Anim Pract, 2:621–63.
12. Skarda R, 1996, Local and regional anesthesia in ruminants and swine, Vet Clin North Am Food Anim Pract, 12:579–626.
13. Skarda R, 2007, Local and regional anesthetic techniques: ruminants and swine. In: Tranquilli, Thurmon, Grimm, editors. Lumb and Jones’ veterinary anesthesia and analgesia, 4th edition. Oxford (United Kingdom): Blackwell Publishing Ltd. 731–46.
14. Wolfe D, Beckett S, Carson R, 1999, Acquired conditions of the penis and prepuce. In: Wolfe DF, Moll HA, editors. Large animal urogenital surgery. 2nd edition. Baltimore (MD): Williams and Wilkins, 237–72.