Nativna radiografija kao važan dijagnostički alat za utvrđivanje opstrukcije stranim telom kod mačke - Prikaz slučaja

Autori:

Aleksandar Janevski, Fakultet veterinarske medicine - Skopje, Univerzitet "Sv. Ćirila i Metodija“, 1000 Skoplje, Severna Makedonija;

Boris Dimitrievski, Fakultet veterinarske medicine - Skopje, Univerzitet "Sv. Ćirila i Metodija“, 1000 Skoplje, Severna Makedonija;

Jasminka Serafimovska, Veterinarska bolnica, 1000 Skoplje, Severna Makedonija;

Dragan Aleksov, Veterinarska bolnica, 1000 Skoplje, Severna Makedonija;

Dine Mitrov, Fakultet veterinarske medicine - Skopje, Univerzitet "Sv. Ćirila i Metodija“, 1000 Skoplje, Severna Makedonija

Kratak sadržaj: Bolesti gastrointestinalnog trakta se svrstavaju u najčešće poremećaje koji se sreću kod kućnih ljubimaca. Kod mačaka je u takvim slučajevima početna diferencijalna dijagnoza gastrointestinalna opstrukcija. Najčešći uzroci opstrukcije su: strana tela, trihobezoari, fokalne crevne neoplazije, infektivni peritonitis i megakolon. U ovom slučaju se radilo o sterilisanoj mački, staroj 3,5 godine, koja je primljena sa istorijom hroničnog povraćanja, hipertermije, dehidratacije i apatije. Urađena je kompletna krvna slika, gde su utvrđeni povišeni leukociti, ali bez abnormalnosti u vrednostima biohemijskih parametara. Tokom palpacije abdomena, mačka nije ispoljavala nikakve znake bolnosti niti su palpirane abdominalne mase. Otprilike mesec dana nakon terapije, mačka je ponovo primljena sa skoro istim kliničkim znacima i hematološkim nalazima i tada je preporučeno da se uradi rendgenski pregled abdomena. Na rendgenskom snimku je utvrđena jasno vidljiva formacija u centralnom delu mezogastrijuma. Posle 72 sata, urađen je kontrolni rendgenski pregled, kako bi se uporedila lokalizacija strukture koja je bila u istom položaju kao i prvi put. Urađena je hitna celiotomija i tada je enterotomijom uklonjen gumeni poklopac u predelu jejunuma. Radiologija je neophodan dijagnostički alat za definitivnu dijagnozu gastrointestinalnih opstrukcija kod kućnih ljubimaca, kao i za mnoga druga patološka stanja kada nakon dva ili tri uzastopna tretmana nema adekvatne dijagnoze ili poboljšanja zdravstvenog stanja.

Ključne reči: mačka, nativna radiografija, strano telo

Uvod

Bolesti gastrointestinalnog trakta (GI) su jedan od najčešćih poremećaja zdravlja kod kućnih ljubimaca. Za nastanak gastrointestinalnih oboljenja kućnih ljubimaca postoje brojni razlozi, a kod mačaka je početna diferencijalna dijagnoza u takvim stanjima gastrointestinalna opstrukcija. Najčešći uzroci opstrukcije su: strana tela, trihobezoari, fokalne crevne neoplazije, infektivni peritonitis i megakolon (MacPhail, 2002).

Strana tela u GI traktu su dominantni uzrok gastrointestinalne opstrukcije, koja se prvenstveno pojavljuje kod mladih mačaka, ali nisu isključene ni odrasle jedinke. Glavni uzrok opstrukcije creva kod kućnih ljubimaca je relativno veliki lumen jednjaka koji im omogućava da gutaju predmete koji su veće zapremine od lumena creva (Fazio, 2006). Neka progutana strana tela se mogu eliminisati iz gastrointestinalnog trakta bez većih problema, ali neka mogu izazvati opstrukciju na bilo kom mestu gastrointestinalnog trakta (Fazio, 2006). Predilekciona mesta za opstrukciju kod mačaka su: koren jezika, pilorus, jejunum i ileocekalni prolaz. Strana tela se dele u dve grupe: linearna i nelinearna. Psi su skloniji gutanju nelinearnih stranih tela, kao što su: kamenje, plastika, krpe, novčići, gumeni predmeti, omoti za hranu, igračke, čepovi za flaše, klikeri, klinovi, semenke voća, tamponi i kosti. Za razliku od njih, mačke veoma retko gutaju nelinearna strana tela, već uglavnom trihobezoare i filamente (Capak et al., 2001). Mačke najčešće gutaju konac i igličasti konac, a psi češće gutaju žicu, elastične trake, delove tepiha, najlon, trikotažu i kanape (Nandini et al., 2017, Papazoglou et al., 2003) U istraživanjima Feltsa i saradnika (1984) je utvrđeno, da je 90,6 procenata stranih tela pronađenih kod mačaka bio konac, dok je u 9,4 procenata slučajeva to bio konac od igle.

Osim što izazivaju opstrukciju, neka strana tela mogu da izazovu lokalna ili regionalna oštećenja creva, a strana tela kao što su komadi žice, igle, oštra plastika ili oštri komadi kosti mogu da povrede zid GT i dovedu do nastanka peritonitisa. Delovi stranih tela, kao što su novčići ili predmeti koji sadrže olovo, takođe mogu izazvati sistemsku toksikozu (Fazio, 2006). Na osnovu promena koje mogu nastati usled prisustva stranih tela u GT, kućni ljubimci mogu ispoljavati širok spektar različitih kliničkih znakova. Najčešći klinički znaci koje manifestuju mačke su: povraćanje, dijareja, regurgitacija, ptjalizam, nedostatak apetita, anoreksija, depresija, dehidracija, bol u stomaku, nadutost stomaka, opipljivi čvrsti segmenti creva, opipljivo nadimanje creva i hronični gubitak težine. (Bebčuk, 2002).

Kako opstrukcija creva nema patognomonične kliničke znakove, njena dijagnoza zahteva detaljan klinički pregled hematološkim analizama, biohemijskim profilom i dijagnostičkim testovima. Upotreba vizuelnih dijagnostičkih metoda (rendgenografija, ehografija, endoskopija) je neophodna za dijagnostikovanje stranih tela u GT. U određenim slučajevima je neophodna i primena pozitivnog kontrasta tokom radiografije kao dodatnog alata koji može pomoći u otkrivanju prisustva stranog tela. Cilj ovog rada je bio da se naglasi značaj primene radiografije u dijagnostici stranog tela kod ove mačke koja je ispoljavala simptome rekurentnog hroničnog gastroenteritisa i delimične gastrointestinalne opstrukcije, a zdravstveno stanje se poboljšavalo samo dok je bila pod terapijom.

Slika1

Slika 1. Radiografski snimci u latero‑lateralnoj (LL‑1a) i ventro‑dorzalnoj (VD-1b) projekciji

Prikaz slučaja

Mačka stara tri i po godine, sterilisana 3 meseca pre prijema u kliniku, imala je istoriju hroničnog povraćanja, apatije, dehidracije i hipertermije (39,4°C). Kompletna krvna slika (KKS) je ukazivala na leukocitozu, sa belim krvnim zrncima (CVC) 36,7×109/l, hemoglobinom (HGB) 112 g/l, crvenim krvnim zrncima (RBC) 7,83×1012/l, trombocitima (PLT) 122×109/l i blago povišenim vrednostima diferencijalnog profila leukocita (granulociti 25,2×109/l; monociti 2,3×109/l; limfociti 9,2×109/l). Vrednosti biohemijskih parametara u serumu su bile u referentnom opsegu. Ova simptomatologija je postavila sumnju na gastroenteritis i pristupilo se konzervativnom lečenju primenom Ranitidina (1 mg/kg, s/c) kako bi se blokirali histaminski H2 receptori koji stimulišu lučenje u želucu i sprečili pojavu gastrointestinalnih čireva i Metoclopramid (0,2 mg/kg, i/m) za kontrolu mučnine i povraćanja. Terapija tečnostima (Ringerov laktat, 30 ml/kg, i/v, svaka 24h) je data da bi se korigovala dehidratacija i poboljšala perfuzija tkiva.

Dodatno je davan Ceftriaxon (30 mg/kg, i/v) zbog povišenih leukocita i Tramadol (1 mg/kg, s/c) narednih 5 dana da bi se smanjila bolnost u stomaku. Vidljivo poboljšanje stanja je primećeno trećeg dana nakon tretmana, osim periodičnog povraćanja nakon jela. Otprilike tri nedelje od poslednjeg dana lečenja, pacijent je ponovo primljen u febrilnom stanju (39,7°C) sa sličnim kliničkim simptomima. Ponovo je urađena kompletna krvna slika (KKS), gde je ovoga puta utvrđen povišen profil diferencijalnih belih krvnih zrnaca - WBC 47,1×109/l (granulociti 35,8×109/l; monociti 2,5×109/l; limfociti 8,8×109/l).

Kako se klinička slika ponavljala i bila praćena hroničnim gubitkom telesne težine, predloženo je da se uradi rendgenski pregled abdomena.

Urađena su dva nativna rendgenska snimka koja pokrivaju celu mačku u latero-lateralnoj (LL) i ventro-dorzalnoj (VD) projekciji (slika 1a i slika 1b).

Na snimcima je uočena jasno opisana ovalna homogena senka prečnika 2,5 cm u distalnom delu mezogastrijuma, desno od kičmenog stuba. Peritoneum je imao uredan izgled uz intaktnu dijafragmu, sa odgovarajućim položajem i intenzitetom trbušnih organa. Deo creva je bio ispunjen vazduhom, a deo sadržajem. Na pojedinim mestima, prečnik proširenih creva je bio 2,8 cm. Takav rendgenski nalaz ukazao je na prisustvo nelinearnog stranog tela u tankom crevu.

Stoga je vlasniku preporučeno da izvrši dodatnu (kontrolnu) slike abdomena nakon 72 sata, kako bi se utvrdilo da li je ova formacija pokretna i da li se eventualno može izbaciti peroralnom primenom purgativa. Nakon 72 sata, ponovo su urađeni rendgenski snimci u istim položajima kao i prvi put. Na njima se moglo primetiti da su intenzitet i oblik senke identični kao na početnim snimcima, uz minimalnu promenu položaja stranog tela. Kako je mačka ovoga puta značajno izgladnela, senka stranog tela je još više bila radiografski vidljiva, a crevna distenzija je bila smanjena (slika 2).

Slika2

Slika 2. Nativni snimak u LL projekciji nakon 72 sata

Mačka je prebačena u operacionu salu, gde je urađena premedikacija Acepromazinom (0,05 mg/kg, i/m), a za uvođenje i održavanje opšte anestezije je korišćen Ketamin (10 mg/kg, i/v). Preoperativno je primenjen i Tramadol (1 mg/kg, s/c). Urađena je inciziona celiotomija u linea alba da bi se istražio abdomen i ceo GT. Intraluminalna masa je identifikovana u jejunumu gde je gumeni poklopac uklonjen uzdužnom, antimezenteričnom enterotomijom, blago aboralno od mesta opstrukcije (slike 3 i 4).

Slika3

Slika 3. Intraluminalna masa u jejunumu, vidljiva tokom dijagnostičke laparotomije

Slika4

slika 4. Strano telo - gumeni poklopac, uklonjen posle enterotomije

Kako nisu primećene oblasti perforacije, nije bila potrebna resekcija creva. Rana creva je zatvorena jednoslojnim apozicionim hirurškim šavom koncem Polydioxanon 3/0, kako bi se izbegla loša submukozna apozicija ili avaskularna nekroza (slika 5). Pre zatvaranja trbušnog zida, abdomen je ispiran zagrejanim fiziološkim rastvorom. Celotomska rana je zatvorena neupijajućim koncem Polypropilen 3/0 jednostavnim kontinuiranim šavom. Mačka se oporavila od anestezije bez komplikacija. Postoperativni tretman je uključivao dodatne kristaloide za korekciju deficita tečnosti i elektrolita. Hrana i voda su ponuđeni 48 sati nakon operacije. Kožni šavovi su uklonjeni desetog postoperativnog dana.

Diskusija

Dijagnoza stranog tela u GT može biti ozbiljan problem za veterinare. Sa jedne strane, problem nastaje uglavnom kao posledica različitih kliničkih znakova koji se javljaju kod kućnih ljubimaca, a sa druge strane, vlasnici često ne mogu da daju nikakvu informaciju o tome da li je ljubimac progutao neki zabranjen predmet (Fazio 2006).

Pojava različitih kliničkih znakova u prisustvu stranog tela u GT zavisi od nekoliko faktora i to su:

  • Stepen opstrukcije

Stepen opstrukcije zavisi od veličine stranog tela, a opstrukcija može biti potpuna ili delimična (Haies, 2009). Generalno, potpuna opstrukcija je povezana sa dramatičnijim kliničkim znacima i brzim pogoršanjem opšteg zdravlja, dok delimična opstrukcija može biti povezana sa više hroničnih znakova maldigestije i malapsorpcije (Papazoglou et al., 2003).

  • Lokalizacija opstrukcije

Opstrukcija može nastati u bilo kom delu GT i klasifikovana je kao: visoka, srednja i niska. Opstrukcija gornjeg creva obuhvata: želudac, duodenum i gornji jejunum; opstrukcija srednjeg creva obuhvata srednju dužinu jejunuma, a opstrukcija donjeg dela creva obuhvata distalni jejunum i ileum (Papazoglou et al. 2003). Prema Haies-u (2009), od ukupnog broja nelinearnih stranih tela, identifikovanih kod mačaka, njihov procenat pojavljivanja na određenim lokalizacijama GT je bio: 29 procenata u proksimalnom jejunumu, 24 u stomaku, 24 u duodenumu, 18 u srednjem delu jejunuma i 6 procenata u ileumu.

  • Patofiziološke promene

Većina opstruktivnih prostih nelinearnih stranih tela ne izaziva nikakvu kompresiju vaskularnih struktura crevnog zida. Strangulacijska opstrukcija je obično potpuna i kompromituje dotok krvi u zahvaćeni crevni segment, što dovodi do luminalne distenzije sa posledičnim edemom crevnog zida i progresivnom nekrozom. Ovi faktori doprinose nastanku ileusa i povećavaju broj patogenih intraluminalnih bakterija što dovodi do razgradnje mukozne barijere i sistemske endotoksemije (Ellison, 1993). Poznavanje patofiziologije je neophodno za tačnu dijagnozu i brzo i sistematično lečenje pacijenata sa sumnjom na opstrukciju creva.

Slika5

Slika 5. Zatvaranje rane creva jednoslojnim apozicionim šavom

Organizovan pristup dijagnozi sumnjivih slučajeva stranih tela u GT pomaže minimiziranju nepotrebnih testova i omogućava postavljanje tačne i blagovremene dijagnoze, kao i detaljnom utvrđivanju trenutnog zdravstvenog stanja pacijenta (Fazio, 2006).

  • Anamnestički podaci: jedan od najvažnijih anamnestičkih podataka je starost pacijenta. Ovo može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi kod bilo kog kućnog ljubimca koji ima kliničke znake povraćanja zbog toga što su mlade životinje sklonije gutanju stranih tela u poređenju sa starijim jedinkama (Bebchuk, 2002);
  • Detaljan klinički pregled je uvek neophodan. Na osnovu istraživanja Haies-a (2009) utvrđeno je da je kod mačaka u 6 od 24 slučaja (25 procenata) pronađeno linearno strano telo ispod jezika. U 14 od 24 slučaja (58 procenata) strano telo (ili abnormalnost creva) je otkriveno nežnom palpacijom stomaka kod budnog pacijenta (13 slučajeva) ili anesteziranog (1 slučaj). U ovoj studiji, linearna strana tela su predstavljala 33 procenta svih stranih tela u GT. U drugoj studiji, 50 procenata linearnih stranih tela pronađenih kod mačaka (kanap ili najlon) bilo je pričvršćeno oko osnove jezika (Slatter 2003);
  • Laboratorijski nalazi: Laboratorijski nalazi variraju u zavisnosti od prirode opstrukcije creva. Oni preliminarno mogu poslužiti kao osnovni diferencijalno dijagnostički alat za isključivanje ozbiljnijih problema, kao što su otkazivanje bubrega ili bolest jetre. Međutim, kod hronične opstrukcije creva, moguće je blago povećanje aktivnosti alanin aminotransferaze (ALT), alkalne fosfataze (AP) i lipaze, kao i povećanje koncentracije kreatinina i uree u krvi.
  • Hematološke analize:
  • - hemokoncentracija kao rezultat dehidracije;
  • - moguća anemija kao rezultat ulceracije u GT;
  • - hemolitička anemija kao posledica toksičnosti cinka;
  • - eritrociti sa jezgrom kao rezultat trovanja olovom;
  • - leukocitoza sa ili bez blagog pomeranja u levo u slučajevima sa peritonitisom kao posledicom perforacije creva (Bebchuk, 2002, Slatter, 2003).
  • Biohemijske analize: U ranoj fazi, opstrukcija pilorusa usled povraćanja želudačnih sokova bogatih jonima kalijuma, natrijuma, vodonika i hlorida može dovesti do hipohloremične, hipokalemične i umereno hiponatriemične metaboličke alkaloze. Povraćanje usled duodenalne ili proksimalne jejunalne opstrukcije, ali bez opstrukcije pilorusa, povezano je sa regurgitacijom crevnog sadržaja koji sadrži hlorovodoničnu kiselinu, duodenalni sekret i sekret pankreasa bogat bikarbonatom, što dovodi do blage metaboličke acidoze i dehidracije. Normalan pH rezultira jednakim gubitkom želudačne sekrecije i lučenja baznog sadržaja iz žuči, duodenalnog i pankreasnog soka (Papazoglou et al. 2003, Bebchuk 2002).

Hematološki i biohemijski nalazi se kod životinja sa crevnom opstrukcijom od linearnog stranog tela ne razlikuju od nalaza pri crevnim opstrukcijama nelinearnim stranim telima.

  • Rendgensko istraživanje je nezaobilazno dijagnostičko sredstvo u potvrđivanju ili poricanju sumnje na prisustvo stranog tela u GT. Rendgenski vidljiva strana tela (kost, kamen, metal ili tela sa velikom moći apsorpcije) su laka za dijagnostiku. Ostatak nelinearnih stranih tela, koja imaju manju moć apsorpcije od okolnih mekih tkiva u abdomenu, kao i linearna strana tela (Papazoglou et al. 2003), mogu predstavljati problem. U takvim uslovima, pored toga, ono što može imati pozitivno značenje u rendgenskoj dijagnostici je: merenje prečnika lumena tankog creva. Kod mačaka, prečnik lumena tankog creva ne bi trebalo da prelazi 12 mm ili prečnik tankog creva ne bi trebalo da bude veći od 1,6 puta visine sredine tela petog lumbalnog pršljena. Radiografski znak mehaničke opstrukcije je prisustvo proširenja tankog creva različitog dijametra ispunjenih gasovima. Opisana je desna dislokacija većeg dela tankog creva, posebno u prisustvu linearnog stranog tela (MacPhail, 2002, Thrall, 1994, Bebchuk, 2002). Pri ovim procenama treba imati u vidu da je duodenum širi od ileuma i jejuniuma i kod pasa i kod mačaka. (Fazio, 2006).

Odgovarajuća i blagovremena primena rendgenske dijagnostike u slučajevima gastrointestinalnih poremećaja je nezamenljiv dijagnostički alat. Uvek kada postoji klinička manifestacija GT poremećaja i nema poboljšanja zdravstvenog stanja pacijenta nakon nekoliko uzastopnih tretmana, neophodna je pre svega nativna, a ako postoje indikacije, primena specijalne rendgenografije sa pozitivnim kontrastom.

Rana dijagnostika crevnih stranih tela i dobra hirurška tehnika su od suštinskog značaja za sprečavanje daljih komplikacija, kao što su: crevna nekroza, perforacija, curenje, dehiscencija, peritonitis, endotoksični šok i smrt.

Literatura:

1. American College of Veterinary Surgeons, 2006, Gastrointestinal foreign bodies, Available at: www. acvs.org

2. Bebchuk TN, 2002, Feline gastrointestinal foreign bodies, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 32, 4, 861–80

3. Capak D, Simpraga M, Maticic D, Bali R, Janoska B, 2001, Incidence od foreign-body-induced ileus in dogs, BMTW, 114, 7–8, 290–6.

4. Ellison GW, 1993, Disease Mechanisms in Small Animal Surgery, 3rd edition, 252–7.

5. Fazio KA, 2006, Diagnosing GI foreign bodies, Banfield, 11, 6, 24–32.

6. Felts JF, Fox PR, Burk RL, 1984, Thread and sewing needles as gastrointestinal foreign bodies in the car: A review of 64 vases, JAVMA, 184, 1, 56–9.

7. Hayes G, 2009, Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208 cases, JSAP, 50, 11, 576–83

8. MacPhail C, 2002, Gastrointestinal obstruction, CTSAP, 17, 4, 178–83.

9. Michigan Veterinary Specialists, 2006, Gastrointestinal foreign body, Available at: www.michvet.com

10. Nandini MK, Vishwakarma P, Mahesh V, 2017, Gastrointestinal obstruction due to linear foreign body in a cat: A case report, AAVS, 5, 10, 416–8.

11. Papazoglou ZG, Patsikas MN, Rallis T, 2003, Intestinal foreign bodies in dogs and cats, Compend Contin Educ Vet, 25, 11, 830–43.

12. Slatter DH, 2003, Textbook of Small Animal Surgery, 3rd edition, 616–8, 654–8.

13. Thrall D, 1994, Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 2nd edition.