UVPS - Udruženje veterinara praktičara Srbije

Babezija, oh babezija

Autori:

Milica Kovačević Filipović, Univerzitet u Beogradu, Fakultet veterinarske medicine, Katedra za patološku fiziologiju, Laboratorija za kliničku hematologiju i biohemiju, e mail: milica@vet.bg.ac.rs;

Jelena Francuski Andrić, Univerzitet u Beogradu, Fakultet veterinarske medicine, Katedra za patološku fiziologiju, Laboratorija za kliničku hematologiju i biohemiju

Kratak sadržaj: Veliki broj slučajeva akutne babezioze kod pasa u Srbiji, uspešno se dijagnostikuje i tretira, ali je moguće da se „ispod radara“ provuku slučajevi koji nisu tipični, posebno oni koji su izazvani takozvanim malim formama babezija. Dokazano je da kliničku sliku babezioze kod pasa u Srbiji izazivaju Babesia canis i B. gibsoni. Kod asimptomatskih pasa dokazane su B. canis, B. gibsoni, B. vogeli i B. vulpes. Kako su sve četiri vrste babezija patogene, daljim ispitivanjima će se najverovatnije dokazati da su B. vogeli i B. vulpes takođe agensi koji mogu izazvati kliničku sliku akutne babezioze kod pasa na našem terenu. Tekst „Babezija, oh babezija“, odgovara na pitanje koja vrsta babezija izaziva akutno oboljenje u koje doba godine i zašto baš tada. Potom, kada treba posumnjati i kako dijagnostikovati veliku i malu formu babezija. Još važnije, kako ih lečiti i da li se infekcija malim babezijama uopšte može lečiti efikasno. Koje su komplikacije? Mnoga pitanja će ostati otvorena, ali nadamo se da će vas tekst „Babezija, oh babezija“ dovoljno „zagolicati“ da nastavite požrtvovano da se trudite da dijagnostikujete infekciju ovim mikroparazitom i da se brinete o zdravlju životinja. Ako se nekad zapitate koja je uloga parazita u evoluciji, dođite da porazgovaramo!

Ključne reči: hemoterapija, krvna slika, krvni razmaz, male forme babezija, sezona, velike forme babezija

Uvod

U svetu postoji preko 100 vrsta pripadnika roda Babesia koje se mogu opisati kao jednoćelijski mikroparaziti koji parazitiraju u eritrocitima domaćina, sisara i ptica (Schnittger i sar., 2012). Ovi sićušni paraziti spadaju u protozoe i na krvnom razmazu veoma liče, a i filogenetski su povezani, sa Plasmodium spp. koji je uzročnik malarije kod ljudi i koji jedan deo svog razvojnog puta parazitira u eritrocitima. Jedna od razlika je u tome da babeziju kao vektori prenose krpelji, a plazmodijum prenose komarci. Sa aspekta zoonotskog potencijala, najvažnije su Babesia microti, B. divergens, B. duncani i B. venatorum (Young i sar., 2019). Kod malog broja asimptomatskih pasa, u azilima je detekovana B. microti (Gabrielli i sar., 2015), ali se još uvek ne zna kakav je značaj tog nalaza vezano za zdravlje pasa niti da li psi imaju bilo kakvu ulogu u prenošenju tog mikroparazita na ljude.

Metodama molekularne detekcije je utvrđeno da kod pasa parazitira sedam vrsta babezija (tabela 1). Prema izgledu na krvnom razmazu, sve vrste babezija se mogu podeliti na velike i male forme. Velike babezije su one koje su veće, a male su one koje su manje od poluprečnika eritrocita u kome parazitiraju (Slika 1 A, B, C). U Srbiji su kod pasa detektovane četiri vrste babezija (tabela 1), ali je, za sada, samo za B. canis i B. gibsoni dokazano da izazivaju prepoznatljivu kliničku sliku (Davitkov i sar., 2015; Milanović i sar., 2017). Dijagnostika i terapija infekcije sa B. canis su relativno jednostavne i uspešne, dok je infekcija sa B. gibsoni teža za dijagnostiku i terapiju. Cilj ovog rada je da se:

1) da pregled literature koja se bavi prevalencom navedenih babezija u Srbiji,

2) uporede sličnosti i razlike vezane za infekciju sa ove dve vrste,

3) objedine svi protokoli terapije u lečenju B. gibsoni i

4) objasni razlog rezistencije B. gibsoni na pojedine terapeutike.

Svaka vrsta babezije, koja se može naći kod pasa, ima drugu vrstu krpelja kao vektora. Nisu sve vrste krpelja aktivne u isto vreme. Sezona aktivnosti određene vrste krpelja u velikoj meri uslovljava pojavu najvećeg broja slučajeva neke vrste babezije. Tako je na primer, Dermacentor reticulatus, koji se naziva i zimski krpelj, vektor za B. canis i najaktivniji je na temperaturama od 3°C do 16°C, te se i slučajevi akutne infekcije sa B. canis mogu očekivati u zimsko-prolećnoj sezoni u Srbiji (Janjić i sar., 2019). Vektor za B. vogeli je Ripicephalus sanguineus, koji je aktivan na temperaturama od 20°C do 35°C te se infekcija sa ovom vrstom babezije može očekivati u letnjem periodu. Infekcija sa B. vogeli, koja je slabo patogena, još uvek nije potvrđena u Srbiji, ali je veoma česta u zemljama mediteranske regije (Solano-Gallego i sar., 2016). Vektor za B. vulpes još uvek nije identifikovan i trenutno su svi krpelji suspektni (Baneth i sar., 2019). B. gibsoni je početkom prošlog veka dosta izučavana u zemljama Dalekog istoka i kao njen prenosilac u tim regijama, je definisan krpelj Haemophysalis spp., mada postoje pretpostavke da je na tlu Evrope, R. sanguineus-a kompetentan vektor (Solano-Gallego i sar, 2016). B. gibsoni se prenosi i bez vektora i to transplacentarno (Fukumoto i sar., 2005) ili čak putem ugriza od strane drugog psa, mada je taj poslednji vid prenosa još uvek u domenu spekulacija. Naše iskustvo je da se infekcija sa B. gibsoni može očekivati bilo kada tokom godine. Sve babezije se mogu preneti transfuzijom, a prenos je moguć zato što donori mogu biti asimptomatski. Kako transfuziju primaju životinje koje najčešće imaju oslabljen imunitet, infekcija prenešena na ovaj način može biti fatalna.

Slika 1. Krvni razmazi obojeni Romanovski tipom bojenja. Na razmazima se vide eritrociti inficirani malim i velikim formama babezija i eritrociti sa artefaktima i inkluzijama koje liče na babezije. A) Babesia gibsoni; B) Babesia canis; C) Babesia vogeli; D) Howell-Jolley-ovo telašce koje predstavlja ostatak jedra, i može se zameniti sa malim formama babezija E) Artefakti vazduha na krvnom razmazu nastali usled neadekvatnog sušenja i bojenja vlažnih razmaza ili fiksacije metanolom koji je povukao vodu iz vazduha te su se pojavili artefakti u eritrocitima; male vakuole liče na malu babeziju, a velike vakuole mogu podsećati na veliku babeziju; crvena strelica pokazuje trombocit; F) Isti krvni razmaz kao slika E, ali fiksiran svežim metanolom.

Slike su napravljene u Laboratoriji za kliničku hematologiju i biohemiju, Katedra za patološku fiziologiju, Fakultet veterinarske medicine Univerziteta u Beogradu, na mikroskopu Leica DM750 sa kamerom Leica ICC50W. Sve slike su slikane imerzionim objektivom sa uveličanjem × 100.

Tabela 1. Vrste babezija koje mogu da inficiraju pse i divlje kanide i njihovo prisustvo u Srbiji

Životni ciklus babezije

U epitelnim ćelijama creva krpelja se odvija gamagonija — formiranje i spajanje gameta. Pokretni ookineti stižu do pljuvačnih žlezda u kojima aseksualnom deobom nastaje i po desetak hiljada sporozoita. Kada ženka krpelja ubode kičmenjaka domaćina, sporozoiti inficiraju eritrocite u kojima se babezije umnožavaju bespolno stvarajući merozoite. B. canis se prenosi transovarijalno na sledeću generaciju krpelja (Chauvin i sar., 2009).

Prevalenca

U Srbiji je, u poslednjih deset godina, izvedeno više studija u kojima je određivana prevalenca pojedinih vrsta babezija kod pasa. Najčešće su bili uključeni psi bez kliničkih znakova bolesti, a rađene su molekularna prevalenca prisustva patogena (Tabela 2) i/ili serološka prevalenca izloženosti patogenu. Asimptomatski psi, od kojih su prikupljani uzorci krvi, su psi koji su se slobodno kretali u spoljašnjem okruženju, odnosno u pitanju su bili lovački psi, psi lutalice i oni koji su sklonjeni sa ulica u azile. Takođe su objavljeni i rezultati studija u kojima je prikazana prevalenca infekcije babezijom kod divljih kanida – zlatnih šakala i lisica (tabela 2).

Molekularna i serološka ispitivanja

Koje su prednosti, a koji su nedostaci studija koje se bave prevalencom pojedinih patogena, odnosno koje konkretne informacije nude veterinaru koji radi u praksi sa kućnim ljubimcima?

Studije u kojima se kao metoda koristi detekcija DNK parazita uz pomoć PCR metode (engl. Polymerase Chain Reaction) dokazuju da uzročnik zaista postoji u tkivu/krvi koja je poslata na analizu. Kada se razmatra infekcija babezijom, sve studije se slažu da je prilikom analize krvi u pitanju detekcija živih parazita. Ovo naglašavamo zato što je moguće da se za određene patogene u nekim okolnostima zapravo detektuje DNK mrtvog agensa. Ukoliko je u studiji prikazana detekcija patogena PCR metodom kod obolelih pasa (klinički znaci odgovaraju infekciji ispitivanim patogenom) to potvrđuje da je bolest nastala usled infekcije tim patogenom. Ukoliko su u studiji PCR metodom dokazane pojedine vrste babezija kod asimptomatskih pasa/kanida, to ukazuje da taj mikroparazit postoji u organizmu životinje i najčešće se nalaz može tumačiti kao da postoji asimptomatska infekcija ili da je pas u inkubaciji (Kovačević Filipović i sar., 2018). Opisani su i slučajevi kod kojih je parazit verovatno samo slučajno zatečen u krvi psa zbog toga što ga je u prethodnom kratkom vremenskom periodu krpelj uneo u cirkulaciju. Tako bi se mogao objasniti nalaz B. caballi kod asimptomatskih pasa (tabela 2) opisan u studiji Gabrielli i sar., (2015). Kod pasa u azilima, u Srbiji, detektovana je i B. microti (Gabrielli i sar., 2015). Informacija je zanimljiva s obzirom da B. microti ima zoonotski potencijal. Uobičajeni domaćini za B. microti su sitni glodari. Ostale vrste babezija koje su do sada detektovane kod pasa u Srbiji nemaju zoonotski potencijal.

Tabela 2. Prevalenca pojedinih vrsta babezija u Srbiji

*B. vulpes je od 2019 naziv za babezije koje su prethodno imale raznoliku nomenklaturu: B. „spanish-dog“, B. microti-like, B. annae i Thelieria annae (Baneth i sar., 2019).

Studija u kojoj je opisana prevalenca pojednih vrsta babezija kod pasa sa znacima bolesti koji odgovaraju infekciji sa nekom od vrsta babezija, je dokazala da na našem terenu kao izazivač kliničkog oboljenja dominira B. canis (prevalenca 96,7%) dok je infekcija pasa sa B. gibsoni relativno retka i prevalenca iznosi 3,3% (tabela 2) (Davitkov i sar., 2015). Ipak, doktori veterinarske medicine sa terenskom praksom zapravo mogu očekivati veću prevalencu infekcije sa B. gibsoni kod onih rasa pasa koje se koriste za borbu ili kod pasa koji imaju istoriju ujeda od strane drugog psa, pogotovo ako pas napadač pripada američkim staford terijerima, pit bul terijerima i drugim sličnim rasama (Box 2, Tabela 3).

Nedavno je objavljena studija sprovedena u SAD u kojoj je optimizovanom PCR detekcijom utvrđeno da se među 186 pasa koji su bili pozitivni na B. gibsoni nalazi i 29 pasa koji su koinficirani sa B. vulpes. Drugim rečima, moguće je očekivati koinfekcije sa dve male babezije (Barash i sar., 2019).

Još interesantnije, u Austriji je dokazana koinfekcija sa velikom i malom babezijom i to kod psa koji je tamo stigao iz Srbije (Strobl i sar., 2021). Ovaj slučaj je svakako bio komplikovan, ali je razrešen višekratnim hematološkim i PCR analizama.

Rezultati studija u kojima se određuje seroprevalenca babezija na osnovu dokaza specifičnih IgG kod asimptomatskih pasa, dokazuju koliki procenat životinja je bio u kontaktu sa patogenom, ali se ne može utvrditi da li je prisutna aktivna infekcija ili je imunski sistem eliminisao patogene. Interesantno je da psi, eksperimentalno inficirani sa B. canis i tretirani imidokarb dipropionatom, posle dva do tri meseca gube antitela i po ponovnoj infekciji oboljevaju sa znacima akutne bolesti. U istoj studiji, psi koji nisu lečeni, tokom više meseci održavaju visok titar antitela, parazit često nije nije detektabilan u cirkulaciji, a reakcija na reinfekciju je inaparentna (Brandao i sar., 2003). To ukazuje da kod nelečenih pasa babezija preživljava u organizmu, ali da kompetentan imunski sistem kontroliše i onemogućava preterano razmnožavanje parazita. Antitela i ćelijski imunitet se aktivno suprostavljaju parazitima pri reinfekciji tako da ne dolazi do oštećenja tkiva, niti do klinički vidljive reakcije akutne faze, odnosno sistemske inflamacije.

Prevalenca infekcije sa B. gibsoni kod pasa

Na Dalekom istoku su B. gibsoni i njen vektor Heamophysalis spp. endemični. Na Tajvanu je u jednoj ambulanti, u periodu od dve godine, infekcija sa B. gibsoni dokazana kod 60 pasa kućnih ljubimaca — mešanci, malteški psi, minijaturne pudle i minijaturni šnauceri (Liu i sar., 2022). U Evropi i SAD, za sada se na infekciju sa B. gibsoni, najčešće sumnja kod pasa za borbu. Studije koje su objavljene su dokazale da je većina pasa za borbu inficirana sa B. gibsoni kao i da imaju česte koinfekcije sa hemotropnim mikoplazmama (Cannon i sar., 2016; Tuska-Szalay i sar., 2021).

Nije još uvek dokazano da li se B. gibsoni i hemotropne mikoplazme mogu preneti putem pljuvačke, odnosno putem ujednih rana. Ukoliko je to moguće, to bi objasnilo zašto se infekcija B. gibsoni propagira u populaciji pasa za borbu. Nije jasno da li su rase tosa-inu, američki staford terijer (Teodorowski i sar., 2022) i rotvajler (Neelawala i sar., 2020) osetljivije na infekciju malim babezijama zbog čega relativno često razvijaju težu kliničku sliku oboljenja.

Tabela 3. Prevalenca infekcije sa B. gibsoni kod pasa za borbu i kućnih ljubimaca

Klinička slika

Infekcija sa B. canis i/ili B. gibsoni može biti asimptomatska ili sa jasnim kliničkim znacima (Strobl i sar., 2021). Dužina inkubacije, u slučaju prirodne infekcije, nije tačno poznata, ali se smatra da je u slučaju infekcije sa B. canis 7 do 14 dana, a u slučaju infekcije sa B. gibsoni od nekoliko nedelja do nekoliko meseci.

Klinička forma oboljenja može biti blaga i nekomplikovana ili teška, odnosno komplikovana, a smatra se da se u najtežim slučajevima javlja sepsa, usled koje nastaje uginuće. Ishod infekcije zavisi od imunskog sistema domaćina koji može biti nedovoljno razvijen kod mladih životinja, ili kompromitovan, ukoliko postoje komorbiditeti i koinfekcije. Nisu sve koinfekcije fatalne. Na primer, ako se psi koji imaju prvi i drugi stadijum srčane dirofilarioze inficiraju sa B. canis, a terapija sa imidokarbdipropionatom izvede pravovremeno, ishod infekcije je povoljan (Milanović i sar., 2017).

Asimptomatska infekcija je dokazana kod pasa inficiranih sa B. canis i B. gibsoni. Naime, kod 111 lovačkih pasa, pasa iz azila i lutalica koji nisu imali kliničke znake infekcije sa B. canis, PCR metodom je dokazana DNK B. canis kod 13,5% pasa i B. gibsoni kod 2,7% (Kovačević Filipović i sar., 2018), ali je relativna kvantifikacija količine DNK ukazala da je njena koncentracija u krvi manja nego kod pasa sa akutnom babeziozom (neobjavljeni rezultati, Kovačević Filipović). Većina pasa kod kojih je detektovana DNK babezije, su bili seropozitivni što bi moglo značiti da su ti psi kliconoše ili rezervoari, odnosno da su izvor infekcije za krpelje, koji onda prenose mikroparazite na druge pse.

Slika 2A. Tipične promene koje se vide na prikazanim hemogramima ukazuju da pas inficiran sa Babesia canis nema anemiju, nema povećan broj retikulocita, ima leukopeniju i trombocitopeniju. Pas inficiran sa B. gibsoni ima regenerativnu anemiju, bez promena u broju leukocita i trombocitopeniju.

Slika 2B. IDEXX Procyte: grafikon nazvan dot-plot na kome svaka tačkica predstavlja jednu ćeliju. Na X osi se prikazuje intenzitet fluorescence, a na Y osi veličina ćelija. Teget tačkice predstavljaju trombocite, crvene tačkice su eritrociti a ljubičaste tačkice su retikulociti koji imaju jasnu fluoresencu zahvaljujući činjenici da se fluoresecntna boja koja se koristi za njihovu detekciju vezuje za ribozome. Uočiti mali broj retikulocita kod psa inficiranog sa B. canis i veliki broj retikulocita kod psa inficiranog sa B. gibsoni.

Infekcija sa B. gibsoni je često asimptomatska, ali su psi najčešće anemični (Barash i sar., 2019). Kod inficiranih kuja sa blagim kliničkim znacima infekcije, nivo parazitemije raste tokom graviditeta i opada posle koćenja (Fukumoto i sar., 2005). Štenci od inficiranih kuja uginjavaju u prvom mesecu života (Fukumoto i sar., 2005).

Tipična klinička slika infekcije sa B. canis ili B. gibsoni je zapravo klinička slika psa sa jakom sistemskom inflamacijom bez lokalizacije oštećenja tkiva paranhimatoznih organa, sa groznicom od oko 40°C, letargijom i gubitkom apetita. Promene u krvnoj slici (slika 2) su praćene splenomegalijom koja nastaje zbog toga što se u slezini uklanjaju eritrociti u kojima se nalaze babezije ili za koje su vezani rastvorljivi antigeni koje proizvode babezije tokom svog metabolizma. Najverovatnije se, na isti način, posredstvom autoantitela, u slezini uklanjaju i trombociti. Na osnovu našeg iskustva, a i literaturnih podataka, možemo istaći da je najznačajnija razlika između dve infekcije sledeća: psi inficirani sa B. canis na prezentaciji najčešče nemaju anemiju ili imaju blagu neregenerativnu anemiju, a oni koji su inficirani sa B. gibsoni na prezentaciji imaju regenerativnu anemiju. Moguće je da ta razlika nastaje zbog toga što infekcija sa B. gibsoni može imati blaži, a duži klinički tok i da pacijenti dolaze na pregled kada bolest već traje nekoliko nedelja. Ta hipoteza se može potkrepiti studijom u kojoj je dokazano da posle infekcije eksperimentalnih pasa rase bigl, sa B. gibsoni, neregenerativna anemija nastaje posle dve nedelje, a regenerativna posle tri (Brown i sar., 2015). U praksi, „maskiranje“ kliničke slike infekcije sa B. gibsoni može nastati usled njenog nepravovremenog dijagnostikovanja i davanja široke palete lekova koji ne deluju ili delimično deluju na ovog mikroparazita kao što su imidokarb dipropionat i antibiotici. Nekada se može desiti da se posle administracije kortikosteroida (na primer pacijent za koga se još uvek ne sumnja da je inficiran sa B. gibsoni) na krvnom razmazu uoči prisustvo ovih mikroparazita. Infekcija sa B. gibsoni se može zakomplikovati sekundarnom imunski-posredovanom hemolitičkom anemijom (IMHA) koja nastaje usled stvaranja antitela protiv eritrocita koja dovode do njihove aglutinacije i brze hemolize (Garden i sar., 2019). Smatra se da je rizik od nastanka sekundarne IMHA, tokom infekcije sa B. gibsoni, duplo veći nego rizik od njenog nastanka usled bilo koje druge infekcije, inflamacije, prisustva neoplazije ili unošenja lekova kao haptena (Garden i sar., 2019). Kod 60 pasa na Tajvanu koji su bili inficirani sa B. gibsoni, najverovatnije putem krpelja, polovina pasa je imala blagu do umerenu, a druga polovina tešku do izrazito tešku anemiju (Liu i sar., 2022). Najčešće promene u krvnoj slici kod te grupe pasa su bile regenerativna anemija i trombocitopenija (Liu i sar., 2022).

Patogeneza

Babesia canis izaziva akutnu sistemsku inflamaciju koja se karakteriše visokom telesnom temperaturom (oko 40°C), apatijom i gubitkom apetita. Na Katedri za patološku fiziologiju je u poslednjih sedam godina analizirano oko 500 krvnih slika pasa inficiranih sa B. canis i naši rezultati dokazuju da se kod polovine pasa, kao jedina promena, javlja trombocitopenija, sa brojem leukocita na donjoj granici i bez anemije, dok se kod druge polovine javlja pancitopenija koja nestaje posle adekvatne terapije. Anemija je po pravilu neregenerativna, a regeneracija se može uočiti par dana posle terapije ukoliko se ponovo uradi krvna slika. Komplikacija se može javiti u formi žutice koja nastaje kao posledica ubrzane hemolize i hipoksičnog centrolobularnog oštećenja hepatocita. Hemoliza je najčešće ekstravaskularna, odigrava se u slezini i nastaje višestrukim mehanizmima — mehaničko dejstvo samih parazita, IMHA odnosno pojava anti-eritrocitnih antitela i oksidativno oštećenje. Ukoliko se pojavi obimna intravaskularna hemoliza, nastaje hemoglobinurija. U retkim slučajevima, preterano lučenje proinflamatornih citokina i medijatora dovodi do sistemske vazodilatacije i pada krvnog pritiska. Usled pada krvnog pritiska dolazi do akutne insuficijencije bubrega, pankreatitisa, aritmije, daljeg oštećenja jetre i uginuća.

B. gibsoni izaziva akutnu sistemsku inflamaciju, remitirajuću groznicu, gubitak težine, anemiju i hemoglobinuriju. Tok bolesti je hroničan, a egza- rebacija bolesti se klinički vidi kao akutizacija infekcije. B. gibsoni je agens koji najčešće izaziva sekundarnu IMHA (Garden i sar., 2019). Tada dolazi do pogoršanja anemije i oštećenja svih organa zbog hipoksije. U periodu od novembra 2021 do aprila 2022 godine, u našoj laboratoriji je putem krvnog razmaza tri puta postavljena sumnja da se radi o infekciji sa malom babezijom, a PCR metodom je kod dva psa potvrđeno da su bili inficirani sa B. gibsoni. Pit bul terijer je više puta imao istoriju ugriznih rana, a ši-cu je nekoliko nedelja ranije bio žrtva napada drugog psa.

Dijagnoza

Dijagnoza akutne ili subakutne babezioze se postavlja na osnovu anamneze (ubod krpelja, godišnje doba), kliničke slike, karakterističnih promena u krvnoj slici, pregledom krvnog razmaza i u slučaju sumnje na infekciju malom babezijom - PCR metodom.

Ključni momenat u laboratorijskoj dijagnostici babezioze je izrada kvalitetnog krvnog razmaza na kome neće biti artefakata kao što su ostaci boje ili vakuolizacija eritrocita usled lošeg sušenja i fikasacije preparata (slika 1 E). Bez obzira na kvalitetno napravljen razmaz, nekada se može desiti da se babezije ne uoče. Osetljivost ovog tipa dijagnostike se može povećati pregledom kapilarne krvi, najčešće iz ušne školjke. Ukoliko klinička slika i krvna slika govore u prilog babeziozi, uzorak EDTA krvi treba uputiti na PCR analizu, a životinju tretirati imidokarb dipropionatom. Preporučeni algoritam dijagnostike je prikazan na slici 3.

Slika 3. Algoritam dijagnostike infekcije sa Babesia spp. prema radu „A review of canine babesiosis: The European perspective“ od Solano Gallego i sar., (2016).

Kada je u pitanju mala babezija, očekuje se da osim groznice, letargije i gubitka apetita, pas ima regenerativnu anemiju i eventualno IMHA.

Dijagnostika infekcije sa B. canis kod pasa koji imaju asimptomatsku, odnosno hroničnu infekciju je veliki izazov. Naime, može se desiti da PCR bude negativan jer parazita nema, ili ih ima u veoma malom broju u perifernoj krvi, ali ga može biti u kapilarnoj mreži u tkivima. Serološka dijagnostika svakako dokazuje postojanje antitela i izloženost antigenima parazita. Ako je pacijent istovremeno PCR negativan i seropozitivan, može se desiti da je u prethodnom periodu pas bio zaražen, ali da je uspešno eliminisao parazita. Zbog toga, serološka dijagnostika može biti samo potvrda da je pas prethodno bio izložen patogenu. Nedostatak serološke dijagnostike je nedovoljna specifičnost testova za pojedine vrste babezija.

Tretman

Infekcija sa B. canis se tretira imidokarb dipropionatom koji je derivat karbanilida sa antiprotozoalnom aktivnošću. Koristi se za lečenje pasa sa kliničkim znacima babezioze i onih kod kojih je dokazano prisustvo Babesia spp. u krvi. To je najčešće korišćeni lek u terapiji infekcija pasa sa Hepatozoon spp., a koristi se i za lečenje drugih protozoarnih oboljenja. Efikasniji agensi su ga zamenili u terapiji monocitne erlihioze pasa i infekcije sa Cytauxzoon sp. kod mačaka. Za terapiju B. canis se koristi i.m. ili s.c. u dozi od 6,6 mg/kg, uz obavezno ponavljanje posle 14 dana. Profilaksa posle tretmana sa imidokarb dipropionatom traje 3 do 6 nedelja.

Neželjeni efekti koji se često javljaju su bol tokom aplikacije leka i blagi holinergički znaci kao što su salivacija, curenje iz nosa ili povraćanje i temperatura. Ređe se zapažaju: dahtanje, nemir, dijareja i blaga lokalna inflamatorna reakcija na mestu aplikacije leka koja traje jedan do nekoliko dana i periorbitalni otok. Vrlo retko nastaju ulceracije na mestu aplikacije leka, akutna bubrežna tubularna nekroza ili nekroza jetre. Imidokarb dipropionat ne treba davati i.v. zato što ima toksičan efekat i ne koristiti ga istovremeno sa inhibitorima holin esteraze. Dokazano je da kod pacova, on povećava incidencu pojave tumora. Bezbednost i efikasnost leka kod štenadi, gravidnih kuja i kuja u laktaciji nije do kraja ispitana. Lek se mora primeniti sa velikom pažnjom i proceniti stepen rizika u odnosu na benefit primene kod pasa sa oštećenom funkcijom jetre, bubrega i pluća.

Terapija B. gibsoni

Imidokarb dipropionat nije dovoljno efikasan za terapiju B. gibsoni ali smanjuje mortalitet i morbiditet. Protokol koji se najviše pominje u literaturi je kombinacija lekova koji se koriste u terapiji malarije kod ljudi — atovakovon i azitromicin (tabela 3).

Atovakvon (Atovaquone) je sintetički naftokinon koji deluje protiv protozoa tako što selektivno blokira transport elektorna u mitohondrijama i tako inhibiše sintezu ATP molekula. Neki sojevi B. gibsoni su rezistentni na atovakvon zato što na citohromu B imaju mutaciju koja sprečava dejstvo ovog antiparazitika. Ta mutacija je prvo otkrivena među psima u Japanu i Tajvanu, a potom su još dve slične mutacije otkrivene u Evropi (Tuska-Szalay i sar., 2021). Postoje dva pripravka atovakvona. Jedan se prodaje u kombinaciji sa drugim antiparazitikom proguanil HCl, a drugi bez njega. Prvi izaziva povraćanje, dok drugi nema taj efekat, ali je skuplji od prvog. Atovakvon treba da se uzima uz mastan obrok da bi mu se poboljšala resorpcija.

Azitromicin (Azithromycin) je makrolidni antibiotik koji se vezuje za ribozome prokariota i inhibiše translaciju mRNK, odnosno sintezu proteina. Deluje i na apikoplast, specifičnu organelu prisutnu kod protozoa koje spadaju u kolo Apicomplexa.

Preporuka je da se psi tretiraju samo kombinacijom ova dva hemoterapeutika i da se nikako ne počinje sa jednim dok se čeka da drugi stigne zbog toga što se lako razvija rezistencija. Ukoliko treba započeti terapiju zato što je pas u lošem stanju, bolje je prvo dati imidokarb dipropionat i potpornu terapiju, a kombinaciju ova dva babeziostatika započeti istovremeno. Da bi pas eliminsao malu babeziju uz pomoć navedene terapije, mora biti imunokompetentan.

Tabela 4. Terapijski protokoli kod infekcije sa velikim i malim babezijama

U radu objavljenom 2022. godine (tabela 4) prikazan je efekat kombinacije tri leka — atovakvona, azitromicina i artesunata, kod 12 pit bul terijera kod kojih je utvrđena infekcija B. gibsoni prirodnim putem. Autori su konstatovali da tretirani psi nisu imali recidiv tokom 720 dana posle primenjene terapije (Karasová i sar., 2022).

B. gibsoni može imati još jednu mutaciju koja je čini otpornom na diminazen aceturat. Ovaj hemoterapeutik se našao u protokolu sa još tri antibiotika: doksiciklin, metronidazol i enrofloksacin (tabela 4). Ipak, diminazen aceturat u prikazanom protokolu nije povećao uspeh terapije. Od 118 pasa tretiranih na Tajvanu, oko 84% je ušlo u kliničku remisiju posle tri do četiri nedelje, bez obzira da li je primenjen ili nije diminazen aceturat (Lin i Huang, 2010). Slična kombinacija antibiotika je takođe ispoljila dobru efikasnost prilikom terapije 24 psa u Hong-Kongu (tabela 4), (Almedros i sar., 2020).

Preporuke Svetskog foruma za vektorski prenosive bolesti pasa (Baneth i sar., 2012):

1) Zaboravite na „egzotične“ bolesti — svaka bolest se može pojaviti u vašem komšiluku

2) Pratite najnovija istraživanja

3) Prevencija je uvek najbolji izbor

4) Imajte na umu da su buve više nego samo dosadni napasnici — one su i vektori za više patogena (Mycoplasma spp.)

5) Vektorski prenosive bolesti se mogu preneti i bez vektora: putem transfuzije, venerično i vertikalno.

6) Vodite računa o putovanjima vaših pacijenata.

7) Vektorski prenosive bolesti mogu biti asimptomatske, hronične ili biti praćene koinfekcijama. Sve navedeno komplikuje dijagnostiku i terapiju.

8) Tretman ne mora uvek da eliminiše patogena — čest slučaj sa B. gibsoni.

9) Edukujte vlasnike.

10) Ukoliko je vektorski prenosiv patogen zoonoza — obavestite nadležne zdravstvene ustanove.

Za sve prikazane protokole treba imati u vidu da male babezije mogu biti rezistentne na hemoterapeutike i da ukoliko se primenjuju i kortikosteroidi zbog terapije IMHA, zapravo terapiju treba produžiti za preporučeni broj dana (tabela 4) posle prestanka njihove primene. Takođe, po prestanku davanja kotrikosteroida, može se promeniti kombinacija antibiotika. Iako to nije navedeno u tabeli 4, trajanje terapije se može produžiti sve do postizanja željenog efekta (hematokritska vrednost u fiziološkim okvirima) što nekada može biti i 40 dana.

Jedini način da se utvrdi da li je B. gibsoni oset- ljiva na atovakvon je molekularna dijagnostika koja još uvek nije dostupna u rutinskoj praksi. Zbog toga naposletku preostaje empirijska terapija različitim kombinacijama hemoterapeutika.

Za tretiranje infekcije sa B. vulpes još uvek nije pronađena efikasna kombinacija lekova (Baneth, 2019). Ta činjenica dodatno komplikuje terapiju pasa kod kojih je dijagnostikovana infekcija sa B. gibsoni, zato što je moguće da se iza infekcije sa B. gibsoni krije i nedetektovana infekcija sa B. vulpes. Da li će infekcija sa B. vulpes biti dijagnostikovana ili ne, zavisi od protokola koji se koristi za PCR dijagnostiku, ali koliko je autorima ovog teksta poznato, ti protokoli, u rutinskoj praksi još uvek nisu uspostavljeni.

Dijagnostika i terapija IMHA se može preuzeti iz radova Garden-a i sar., (2019) i Swann-a i sar., (2019) koji predstavljaju izjavu (Consensus statement) radne grupe Američkog koledža za veterinarsku internu medicinu.

Zahvalnica

Autori se zahvaljuju firmi Galen Fokus koja im je ustupila mikroskop sa kamerom za slikanje krvnih razmaza. Takođe se zahvaljuju asistentkinji Anji Nikolić (Katedra za histologiju i embriologiju Fakulteta veterinarske medicine, Univerzitet u Beogradu) i studentkinji Katarini Dimitrijević (Biološki fakultet, Univerzitet u Beogradu) na strasti da naprave odlične fotografije krvnih razmaza prikazane u ovom radu.

Literatura:

1. Almendros A, Burchell R, Wierenga J, 2020, An alternative combination therapy with metronidazole, clindamycin and doxycycline for Babesia gibsoni (Asian genotype) in dogs in Hong Kong, J Vet Med Sci, 82, 1334–40.

2. Baneth G, 2018, Antiprotozoal treatment of canine babesiosis, Vet Parasitol, 254, 58–63.

3. Baneth G, Bourdeau P, Bourdoiseau G, Bowman D, Breitschwerdt E, Capelli G et al., 2012, CVBD World Forum. Vector-borne diseases constant challenge for practicing veterinarians: recommendations from the CVBD World Forum, Parasit Vectors,5, 55.

4. Baneth G, Cardoso L, Brilhante-Simões P, Schnittger L, 2019, Establishment of Babesia vulpes n. sp. (Apicomplexa: Babesiidae), a piroplasmid species pathogenic for domestic dogs, Parasit Vectors,12, 129.

5. Brandão LP, Hagiwara MK, Myiashiro SI, 2003, Humoral immunity and reinfection resistance in dogs experimentally inoculated with Babesia canis and either treated or untreated with imidocarb dipropionate, Vet Parasitol, 114, 253–65.

6. Carli E, De Arcangeli S, Montelli S, Caldin M, Ligorio E, Furlanello T, 2021, Babesia gibsoni infection in Italy: a cross sectional study of 607 blood samples belonging to dogs that needed a molecular analysis investigation (2016–2019), Vet Parasitol Reg Stud Reports, 25, 100596.

7. Chauvin A, Moreau E, Bonnet S, Plantard O, Malandrin L, 2009, Babesia and its hosts: adaptation to long-lasting interactions as a way to achieve efficient transmission, Vet Res, 40, 37.

8. Davitkov D, Vucicevic M, Stevanovic J, Krstic V, Tomanovic S, Glavinic U et al., 2015, Clinical babesiosis and molecular identification of Babesia canis and Babesia gibsoni infections in dogs from Serbia, Acta Vet Hung, 63, 199–208.

9. Fukumoto S, Suzuki H, Igarashi I, Xuan X, 2005, Fatal experimental transplacental Babesia gibsoni infections in dogs, Int J Parasitol, 35, 1031–5.

10. Gabrielli S, Otašević S, Ignjatović A, Savić S, Fraulo M, Arsić-Arsenijević V et al., 2015, Canine Babesioses in Noninvestigated Areas of Serbia, Vector Borne Zoonotic Dis, 15, 535–8.

11. Garden OA, Kidd L, Mexas AM, Chang YM, Jeffery U, Blois SL et al., 2019, ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats, J Vet Intern Med, 33, 313–34.

12. Imre M, Farkas R, Ilie MS, Imre K, Dărăbuş G, 2013, Survey of babesiosis in symptomatic dogs from Romania: occurrence of Babesia gibsoni associated with breed, Ticks Tick Borne Dis, 4, 500–2.

13. Janjić F, Sarvan D, Tomanović S, Ćuk J, Krstić V, Radonjić V et al., 2019, A short-term and long-term relationship between occurrence of acute canine babesiosis and meteorological parameters in Belgrade, Serbia, Ticks Tick Borne Dis, 10, 101273.

14. Juwaid S, Sukara R, Penezić A, Mihaljica D, Veinović G, Kavallieratos NG et al., 2019, First evidence of tick-borne protozoan pathogens, Babesia sp. and Hepatozoon canis, in red foxes (Vulpes vulpes) in Serbia, Acta Vet Hung, 67, 70–80.

15. Karasová M, Tóthová C, Víchová B, Blaňarová L, Kisková T, Grelová S, et al., 2022, Clinical Efficacy and Safety of Malarone®, Azithromycin and Artesunate Combination for Treatment of Babesia gibsoni in Naturally Infected Dogs, Animals (Basel), 12, 708.

16. Kovačević Filipović MM, Beletić AD, Ilić Božović AV, Milanović Z, Tyrrell P, Buch J, et al., 2018, Molecular and Serological Prevalence of Anaplasma phagocytophilum, A. platys, Ehrlichia canis, E. chaffeenses, E. ewingii, Borrelia burgdorferi, Babesia canis, B. gibsoni and B. vogeli among Clinically Healthy Outdoor Dogs in Serbia, Vet Parasitol Reg Stud Reports, 14, 117–22.

17. Lin EC, Chueh LL, Lin CN, Hsieh LE, Su BL, 2012, The therapeutic efficacy of two antibabesial strategies against Babesia gibsoni, Vet Parasitol, 186, 159–64.

18. Lin MY, Huang HP, 2010, Use of a doxycycline-enrofloxacin-metronidazole combination with/without diminazene diaceturate to treat naturally occurring canine babesiosis caused by Babesia gibsoni, Acta Vet Scand, 24, 27.

19. Milanović Z, Ilić A, Andrić JF, Radonjić V, Beletić A, Filipović MK, 2017, Acute-phase response in Babesia canis and Dirofilaria immitis co-infections in dogs, Ticks Tick Borne Dis, 8, 907–914.

20. Neelawala D, Dissanayake DRA, Prasada DVP, Silva ID, 2021, Analysis of risk factors associated with recurrence of canine babesiosis caused by Babesia gibsoni, Comp Immunol Microbiol Infect Dis, 74, 101572.

21. Plumb’s Veterinary Drug Handbook (8th edition), 2015, Wiley-Blackwell, Ames, p.1296

22. Schnittger L, Rodriguez AE, Florin-Christensen M, Morrison DA, 2012, Babesia: a world emerging, Infect Genet Evol, 12, 1788–809.

23. Solano-Gallego L, Sainz Á, Roura X, Estrada-Peña A, Miró G, 2016, A review of canine babesiosis: the European perspective, Parasit Vectors, 9, 336.

24. Strobl A, Pantchev N, Martin L, Guija-De-Arespacochaga A, Hinney B, Fuehrer HP, et al., 2021, Co-infection with Babesia canis and Babesia gibsoni in a dog. Acta Vet Hung, 69, 347–353.

25. Sukara R, Chochlakis D, Ćirović D, Penezić A, Mihaljica D, Ćakić S et al., 2018, Golden jackals (Canis aureus) as hosts for ticks and tick-borne pathogens in Serbia. Ticks Tick Borne Dis, 9, 1090–1097.

26. Swann JW, Garden OA, Fellman CL, Glanemann B, Goggs R, LeVine DN et al., ACVIM consensus statement on the treatment of immune-mediated hemolytic anemia in dogs, J Vet Intern Med, 33, 1141–72.

27. Teodorowski O, Kalinowski M, Winiarczyk D, Doku- zeylül B, Winiarczyk S, Adaszek Ł, 2022, Babesia gibsoni Infection in Dogs-A European Perspective, Animals (Basel),12, 730.

28. Tuska-Szalay B, Vizi Z, Hofmann-Lehmann R, Vajdovich P, Takács N, Meli ML, et al., 2021, Babesia gibsoni emerging with high prevalence and co-infections in „fighting dogs“ in Hungary, Curr Res Parasitol Vector Borne Dis, 1, e100048.

29. Young KM, Corrin T, Wilhelm B, Uhland C, Greig J, Mascarenhas M et al., 2019, Zoonotic Babesia: A scoping review of the global evidence, PLoS One, 14, e0226781.