Treba napomenuti da u slučajevima rupture CrCl, u 40–60 procenata pacijenata, u narednom periodu dolazi do rupture CrCl i na drugom ekstremitetu. Kod parcijalnih ruptura, u narednom periodu sigurno dolazi do slabljenja i rupture CrCl.

Meniskus je nalik hrskavici i nalazi se između tibije i femura, a odgovoran je za amortizovanje udara prilikom naglih pokreta i kompenzaciju preterane težine tela između ove dve kosti. On je i odbrambeni mehanizam protiv trenja. U slučajevima rupture CrCl, velike su šanse da se on ošteti.

Dijagnostika rupture CrCl

U dijagnostici ovog stanja je svakako najbitniji kvalitetno urađen ortopedski pregled koji se satoji iz sledećeg:

Detaljno uzete anamneze od vlasnika. Nakon rupture CrCl, simptomi su najčešće akutni i to pre svega u smislu jakog bola u povređenom ekstremitetu. Pas uopšte ne koristi nogu ili je koristi veoma oprezno. Potrebno je napomenuti, da se u naredne 2–3 nedelje nakon povrede, stanje prividno poboljšava, pogotovo ukoliko su primenjivani analgetici, NSAID, Prococxibi ili drugi "pain killers". Koleno je i dalje nestabilno i kao takvo podložno daljim oštećenjima zglobnih površina (osteoartritis, DJD ili oštećenje meniskusa). Ove promene dovode do hroničnih oštećenja u kolenu. Zbog svega što je navedeno, podatke dobijene od vlasnika treba uzeti sa razumnom rezervom.

Slika 2. TCT (engl. tibial compression test)

Fioka test (engl. drawer test) se izvodi tako što se u jednu ruku uzme distalni femur, a u drugu proksimalna tibija. Povlačenjem napred-nazad gleda se da li postoji i rad tibije napred-nazad. Ukoliko je ruptura sveža, vrlo lako ćemo dobiti ovaj efekat, dok kod hroničnih povreda ovaj test može da bude biti lažno negativan (slika 3).

Rendgenska dijagnostika, kao neizostavni deo u ortopedskoj dijagnostici i u ovim slučajevima govori mnogo. Rendgenogram mora biti kvalitetno napravljen u stress poziciji. U ML (medio-lateralnoj) i VD (ventro-dorzalnoj) odnosno AP (antero-posteriornoj) projekciji, prvo se posmatra položaj tibije u odnosu na femur. Kod rupture CrCl, tibija je pomerena kranijalno. Sledeće što se često zapaža, je povećana količina zglobne masti kao i prisustvo efuzije. Kod hroničnih procesa, često se zapažaju osteoartrotične promene. Kvalitetno urađen rendgenski snimak je neophodan i kasnije, radi planiranja i potrebnih proračuna kao i izbog veličine inplantata koji su potrebni u ovoj proceduri (slika 4).

Slika 6. MR snimak kolena psa

Slika 8. Artrotomija i uklonjeni oštećeni delovi zgloba

Ekstrakapsularne tehnike:

LS (engl. Lateral Suture)

Ovo je jedna od najčešće izvođenih tehnika lečenja rupture CrCl koja se preporučuje kod pasa ispod 20 kg telesne težine i kod nas je poznata kao lateralni šav. U slučaju potrebe, može se izvoditi i kod težih rasa.Tehnika je popularna, kako zbog aplikativnosti, tako i zbog finansijskog momenta. Materijal koji se koristi je monofilamentni najlon koji se implantira u koleno kako bi praktično oponašao CrCl (sprečavanje klizanja tibije ka napred kao i sprečavanje unutrašnje rotacije). Smatra se da će u naredna 2 meseca od operacije, stvaranjem vezivnog tkiva i fibroziranjem mekih tkiva kolena, doći do veće stabilnosti kolena.

Kada se govori o materijalima, postoje gotovi setovi najlona za ovu proceduru sa specijalnom iglom na sebi, a igla je tako dizajnirana da lakše može da prođe oko fabele. Debljina i jačina ovih sutura (šavova) je 50 lb (za toy i mini rase), 80 lb (za srednje rase) i 100 lb (za velike rase). Važni momenti su fiksacija šava i njegovo zatezanje. Ovo se može uraditi ili samozatezajućim čvorom ili specijalnim "Crimp-ama" koje zahtevaju klješta namenjena njihovom stezanju.

Ova tehnika je, kao što je već rečeno, namenjena manjim psima. Kod velikih (gigantskih) rasa se ne preporučuje, zbog veće verovatnoće za nastanak komplikacija, a samim tim i za neuspeh. U svakom slučaju, na hirurgu ortopedu je da proceni da li je pacijent kandidat ili ne, za ovu tehniku.

Tightrope tehnika — Arthrex

Ova tehnika zahteva poseban oprez u postoperativnom toku. Ovde se radi o fiber traci koja je izuzetno izdržljiva, ali je polifilamentne građe i privlači u sebe eksudat rane te je ujedno i pogodna za bakterije i nastanak infekcije (slika 11).

Slika 11. Tightrope tehnika — Arthrex

Intrakapsularne tehnike

Ove tehnike su zasnovane na osteotomiji koja podrazumeva rez na kosti i menja način na koji glave kvadricepsa deluju na proksimalni deo tibije (tibijalni plato). Stabilnost kolenog zgloba se dobija bez zamene samog CrCl i to promenom biomehanike kolenog zgloba.

Ovo se može postići ili pomeranjem kriste tibije ka napred a ujedno i patelarnog ligamenta za koji se spaja m. quadriceps (engl. Tuberositas Tibiae Advancement — TTA) ili rotiranjem tibijalnog platoa, odnosno promenom ugla tibijalnog platoa (engl. Tibial Plato Leveling Osteotomy — TPLO).

Veoma je bitno napomenuti da su za ovakve hirurške intervencije neophodni adekvatni uslovi koji podrazumevaju: hiruršku salu koja je isključivo namenjena ortopedskim operacijama, opremu koja je izuzetno specifična za svaku od ovih procedura ponaosob, dobro obučenog hirurga koji je završio kurseve za ovakve operacije, spreman i uigran tim bez koga ovakve operacije jednostavno nisu moguće i na kraju, dobar izbor inplantata i setova. Sve ovo utiče i na cenu same operacije koja se svrstava u red najskupljih u našoj praksi.

Pomeranje tibije dobijamo posle reza na frontalnoj tibiji. U rez se postavlja specijalni instrument pomoću koga se postepeno vrši njegovo širenje kako bi se obezbedilo dovoljno prostora za titanijumski implantat koji se fiksira nakon usidrenja na odgovarajuće mesto. Nakon toga se postavlja ploča koja ima zadatak da drži proksimalnu dijafizu tibije i njen tuberozitas do zarastanja. Prazan prostor koji se pojavljuje između titanijumskog "kejdža" proksimalno i završetka reza distalno, popunjava se prirodnim koštanim graftom ili sintetičkim koštanim graftovima kao što je Biocera-vet. Završetak operacije se sastoji u rekonstrukciji fascija, mišića, potkožja i kože.

Oporavak ovakvih pacijenata je znatno brži u poređenju sa ekstrakapsularnim metodama. On se sastoji od prvog intenzivnog dela oporavka: monitoringa rane, previjanja i analgezije do skidanja konaca (10 dana postoperativno). Drugi deo rekonvalescentnog peria traje do 2 meseca kada se na kontrolnom rendgenskom snimku već može dobrim delom videti zarastanje. Konačan oporavak od ove operacije sledi posle šest meseci. Fizikalna terapija sigurno ubrzava oporavak i poželjna je u rekonvalescentnom periodu.

Ovu tehniku, koju su prvi izneli Slobodan Tepić i kompanija Kyon 2004. godine, ubrzo su počeli da modifikuju i drugi proizvođači koji su pokušavali da je pojednostave u cilju što bržeg, jednostavnijeg i jeftinijeg izvođenja. Ovo je dovodilo do niza postoperativnih komplikacija kao što su: postoperativne frakture tibije, popuštanje patelarnog ligamenta i oštećenje medijalnog meniskusa.

TPLO — Tibial Plato Leveling Osteotomy

Ova tehnika je opisana pre gotovo 30 godina i njen autor je dr Barclay Slocum. Ona i danas zauzima najistaknutije mesto u rešavanju sanacije rupture CrCl. Radi se izuzetno zahtevnoj operaciji koja podrazumeva sve uslove o kojima je već bilo reči u pogledu spremnosti hirurške sale, opreme, obučenosti i uigranosti, kako hirurga tako i čitavog tima.

Cilj TPLO tehnike je da se postavljanjem jednog polukružnog reza na proksimalnoj tibiji napravi kružno pomeranje tibijalnog platoa koje za rezultat ima promenu geometrije i biomehanike kolenog zgloba. Na taj način se anulira potreba za kranijalnim krucijatnim ligamentom (slika 13).

Prednosti TPLO operacije u odnosu na druge tehnike su sledeće:

- Dostupna je i aplikativna za sve rase i veličine pasa (najmanji pacijent kome smo radili operaciju je bio rase bišon od 5 kg TM, a najveći srednjeazijski ovčar 75 kg TM (slika 14).

- Kod pacijenata sa ugaonim deformitetima predisponiranim na patelarnu luksaciju ova tehnika pruža čitav niz mogućnosti za korekciju.

Slika 16. Operacija TPLO–M

Slika 17. CCWO (Cranial Closing Wage Ostotomy)

Svakako treba navesti i ostale renomirane proizvođače TPLO implantata kao što su: Synthes, KYON i Arthrex. Kada se govori o brendiranim proizvođačima, potrebni specifični setovi za svaki brend ponaosob i o tome treba voditi računa prilikom nabavke opreme.

Na tržištu postoji veći broj "no name" implanata koji se prodaju po dramatično nižim cenama u odnosu na prethodno nabrojane, ali je njihov kvalitet pod velikim znakom pitanja.

Priprema pacijenta

Kao i kod svih drugih ortopedskih operacija, moraju se poštovati najstrožija pravila asepse i antisepse, kako hirurške sale, opreme, ljudi koji su u sali, tako i operacionog polja.

Šišanjem i brijanjem se uklanja dlaka na ekstremitetu, od falangi distalno do lumbosakralne regije dorzalno i slede pranje i dezinfekcija odgovarajućim dezinfekcionim sredstvima. Sve ovo se obavlja u "vet prep zoni", a potom se prelazi u hiruršku salu.

Pozicioniranje pacijenta na hirurškom stolu

Pacijent se postavlja u dorzalni položaj, a noga koju operišemo nije fiksirana i dostupna je za manipulaciju u svim pravcima, kako zbog artrotomije, tako i kasnije zbog pristupa medijalnoj strani tibije.

Sledi prekrivanje pacijenta, operacionog polja i Mayo stolova.

Vrši se provera pripremljenih instrumenata i opreme neophodne za ovaj operativni zahvat. Na našoj klinici, "check" lista za ovu operaciju ima 82 stavke.

Hirurška procedura

Inicijalni rez se postavlja medijalno, proksimalno od distalnog femura ka proksimalnoj tibiji. Nakon toga se skalpelom br. 11 ulazi u samo koleno u cilju artrotomije (tehnika izvođenja je već prethodno opisana, slika 20) .

Zatim se spušta na proksimalnu tibiju sa medijalne strane i vrši priprema tibje za osteotomiju. Veoma je bitno ustanoviti krucijalne tačke tibije u odnosu na zglob. Sva meka tkiva prilikom preparisanja tibije treba pažljivo čuvati (m. sartorius). Kada se dođe do same kosti — proksimalne tibije, ispod nje se provlače dve gaze, kako bi se zaštitili lateralni krvni sudovi (a. poplitea) i ostala meka tkiva (slika 21).

Na pripremljenu tibiju se postavlja JIG (TPLO JIG po Slocum-u). Njegova uloga je da održava u ravni proksimalni i distalni deo kosti nakon osteotomije. Pravilno pozicioniranje podrazumeva plasiranje IM (intramedularnog) pina u najproksimalniji deo tibije. Veoma je bitno da se pin postavi kako treba zbog toga što on služi kao osa i vizuelni vodič za osteotomiju. Pin mora da stoji pod uglom od 90° u odnosu na longitudinalnu osu tibije, a njegovo nepravilno postavljanje kasnije remeti čitav tok operacije.

Slika 23. Završetak reza na kosti

Nakon pozicioniranja proksimalnog, prelazimo na postavljanje distalnog pina na distalnoj tibiji koji prati osu proksimalnog. Kada su oba pina pozicionirana, prelazi se na postavljanje JIG-a. Kroz rupe na JIG-u se provlače pinovi i JIG se postavlja u adekvatan položaj, a nakon toga se vrši njegovo stezanje (slika 22).

Sledeći postupak je izvođenje polukružnog reza - osteotomija. Još jednom se in vivo proverava prečnik R testere koja će se koristiti u odnosu na tibijalni plato kranijalno i mesto izlaska testere kaudalno. Rez se postavlja tako što se prolazi prvi korteks uz konstantno hlađenje. Nakon postavljanja linije reza, vrši se obeležavanje markera (razdaljine koja je potrebna za rotaciju), a ona se dobija na osnovu TPA ugla i R testere pomoću tabele koju svaki proizvođač implantata daje ponaosob. Nakon obeležavanja razdaljine "levelinga" završava se rez na kosti (slika 23).

Okretanje proksimalne tibije se izvodi tako što se u njen proksimalni deo plasira rotacioni intramedularni pin koji se rukom povlači dok se obeležene tačke na proksimalnoj i distalnoj tibiji ne poravnaju. U ovom položaju se izvodi fikasija intramedularnim fiksacio- nim pinom kroz kristu tibije u proksimalni fragment.

Slika 24. Postavljanje šrafova na kosti

Nakon fiksacije fragmenata, prelazi se na njiho- vo povezivanje pločom tako što se ona postavi u idealan položaj u odnosu na tibijalni plato, proksi- malni i distalni fragment kosti. Fixin-ova ploča je praktična zbog toga što na njoj postoje otvori za in- tramedularne pinove promera 1,2 mm. Kada se oni plasiraju, ploča ostaje privremeno, ali precizno, fik- sirana na zadatoj poziciji. Postavljanje šrafova se izvodi po zadatom redosledu kako bi se dobio od- govarajući dinamički kompresioni efekat (engl. Dynamic Compression Plate Effect — DCPE) kao i stabilnost sistema (slika 24).

Oporavak posle TPLO operativnog zahvata ide od dobrog ka odličnom i on predstavlja izbor broj jedan za aktivne i sportske pse. Oporavak se sastoji se od prvog, intenzivnog dela: monitoringa rane, previjanja i analgezije do skidanja konaca 10 dan postoperativno. Drugi rekonvalescent-ni period traje 2 meseca kada se na kontrolnom rendgenskom snimanju mogu videti jasni znaci zarastanja. Konačan oporavak od ove operacije traje šest meseci. Fizikalna terapija sigurno ubrzava oporavak i poželjna je u rekonvalescentnom periodu.

Slika 27.

Konzervativni tretman rupture CrCl-a

Ovaj tretman je namenjen za kategoriju pacijenata koja je najrizičnija u pogledu anestezije (ASA 5) kao što su pacijenti sa ozbiljnim oštećenjima bubrega, kardiološki slučajevi, gerijatrijski pacijenti, kao i svi ostali pacijenti koji nisu kandidati za operaciju.

On podrazumeva:

- Redukciju telesne težine;

- Mirovanje;

- Adekvatnu ishranu dijetama Mobility geriatric;

- Suplemente u ishrani (na bazi kolagena i hijalurona);

- Fizikalnu terapiju i

- Analgeziju (NSAID lekovi, procoxibi, bedinvetmab).

Zaključak

U slučajevima rupture kranijalnog krucijatnog ligamenta treba reagovati što pre kako bi se izbeglo još veće oštećenje kolena. Odabir tehnike rešavanja ovog problema vrši hirurg ortoped. Intrakapsularne tehnike — osteotomije ne bi smele da se izvode bez prethodno ispunjenih uslova za ove procedure u pogledu prostora, opreme, izbora inplanata kao i edukovanostii veštine hirurga, ali i ostalih članova tima.