Вовед

Хранопроводот кај домашните миленици е опишан како цевка, чија улога е да ги поврзе усната празнина како почетен дел од гастроинтестиналниот систем со желудникот и да ги спроведе хранливите состојки и водата (König H.E, Liebich H.G, 2014). Од анатомски аспект, хранопроводот е поделен на три дела: цервикален, торакален (граден) и абдоменален (каудален) дел. Цервикалниот дел на хранопроводот започнува дорзално од каудалната граница на крикоидната рскавица, продолжува паралелно со трахеата се до влезот во градната празнина (apertura thoracis cranialis). По влезот во градната празнина, торакалниот дел на хранопроводот продолжува лево од трахеата, покрај бифуркацијата и каудално до езофагеалниот хиатус на дијафрагмата. Абдоменалниот дел на хранопроводот е прилично краток, со клинеста форма кој се надоврзува на желудникот веднаш зад диафрагмата (слика 1).

Од анатомските структури на кои треба да се обрне особено внимание при хируршката интервенција се аортата, дорзалните и вентралните гранки на n. vagus. Овие структури се протегаат по целата должина на торакалниот дел хранопроводот, се соединуваат и навлегуваат во абдоменалната празнина преку хијаталниот отвор (слика 2).

Страните тела во хранопроводот кај домашните миленици се честа појава, кои сами по себе може да доведат до сериозни последици во однос на морбидитетот и морталитетот на пациентите, особено кога ќе изостане навремената дијагностика и интервенција (Pollock 1969; Houlton и сор., 1985; Spielman и сор., 1992; Augusto и сор., 2005). Присуството на страните тела во луменот на хранопроводот може да резултира со бројни акутни компликации, вклучувајќи пред се езофагитис, улкус, перфорации на хранопроводот, пнеумоторакс, пневмомедијастинум и нешто поретко перфорација на аортата (King J.M, 2001; Rousseau и сор., 2007). Бронхо-езофагеална фистула, односно стриктура на хранопроводот, се само дел од секундарните компликации кои се надоврзуваат на самата опструкција. Со оглед на сериозноста, како и потенцијалната опасност по животот на животните, опструкцијата на хранопроводот се смета за итна состојба, за која е неопходна навремена дијагностика и понатамошно лечење (Burton и сор., 2017).

Во студијата на Thompson и сор. (2012), коските и коскените фрагменти, како и играчките за џвакање од сирова кожа се најчестите езофагеални страни тела (29,7%), но забележани се и разни други предмети како игли, топчиња, парчиња пластика, камења,, метални прдемети и сл. (Luthi, 1998; Moore, 2001; Sale и Williams, 2006; Rousseau и сор., 2007). Како прва причина за опструкција на хранопроводот се смета големината на самите предмети, но упште поважни се острите рабови кои најчесто заглавуваат во деловите на слузницата. Втора значајна причина се анатомските т.е екстраезофагеални структури, кои ја ограничуваат неговата дилатација при минување на храната.

Приказ на клинички случаи

За подготовка на овој труд, издвоивме 8 клининички случаи примени и обработени во Универзитетската ветеринарна болница при Факултетот за ветеринарна медицина. Пациентите беа на различна возраст (1 до 4 години). Воглавно беа застапени малите раси, што одговара на досегашните податоци од литературата (Juvet и сор., 2010; Thompson и сор., 2012). Сите пациенти претходно биле терапирани кај матичните ветеринари со сомнеж на пневомија и/или гастроентеритис. Истите, заради неуспешната терапија се препратени во нашата клиника.

Од добиените анамнестички податоци, повеќето пациенти покажаа слични симптоми — намален апетит, хиперсаливација, акутно повраќање по земањето на цврста храна, наспроти течностите кои најчесто не предизвикуваат повраќање и блага дехидрација кај сите пациенти. Во однос на времето на индигестија на страното тело, во првите 24 часа беше донесен само еден пациент, додека останатите пациенти биле претходни третирани 5–8 дена пред да бидат упатени во нашата клиника. Кај 3 пациенти, клиничката слика воопшто не наликуваше на опструкција на хранопроводот.

По општиот клинички преглед, нативната и контрастната радиографија во латеро-латерална и вентро-дорзална проекција поставивме дијагноза — опструкција на хранопровод на најчестите предилекциони места (Corpora aliena cum obstruction oesophagi) (слика 3 а, б, в и г).

Анестетски протокол

- Оксигенација на сите пациенти во траење од 3–5 минути

- Tramadol 2 mg/kg или Morphin 0.2 mg/kg s/c

- Diazepam 0.2 mg/kg i/v

- Propofol 2–3 mg/kg i/v

- Одржување на анестезијата со Isofluran или Sevofluran (1.5–2%)

Кај пациентите со торакотомија, дополнитело беше направена блокада на интеркосталните нерви со Bupivacaine 2 mg/kg.

- Ketamin 0.5 mg/kg/h CRI

- Флуидна терапија пред и постоперативно NaCl 10 ml/kg/h

- Cefazolin 20 mg/kg i/v предоперативно.

Хируршка интервенција

Пациентите кај кои беше изведена торакотомија со езофаготомија беа поставени во десна, латерална положба. По асептичната подготовка на оперативното поле, торакотомијата беше изведена помеѓу осмиот и деветиот меѓуребрен простор, во зависност од локализацијата на страното тело. По идентификација и ретракција на m. latissimus dorsi, m. serratus dorsalis cranialis и m. obliqus abdominus externus продолживме со трансекција на пулмоналниот лигамент и експозиција на каудалниот дел од езофагусот, вентрално од аортата. Од особено значење беше идентификација и заштита на виталните структури т.е вентралните и дорзалните гранки на n.vagus сместени латерално покрај самиот хранопровод. По идентификација на страното тело, продолживме со езофаготомија по пат на инцизија, каудално од местото на опструкција со паралелна сукција и заштита на градната празнина од евентуална контаминација (слика 4 а и б).

Дополнително беа поставени привремени сутури за стабилизација, полесна манипулација и инцизија на хранопроводот. По екстракција на страното тело, кај сите пациенти инцизиската рана беше затворена со поединечни сутури во една етажа минувајќи низ мускулниот слој и субмукозата, без пробивање на мукозата, со Polydioxanone 3/0 (PDS). Успешноста на затворање на инцизиската рана на хранопроводот беше дополнително проверена со лаважа со стерилен физиолошки раствор и благ притисок на двете страни од инцизијата. Раната од торакотомијата беше затворена на стандарден начин со апсорптивни материјал Polydioxanone 2/0 (PDS), додека инцизиската рана на кожата беше затворена со помош на поединечни апозициски сутури со Polypropilen 2/0. По затворање на градната празнина, негативниот притисок беше воспоставен со дополнителна постоперативна торакоцентеза.

Слика 6 (а, б, в, г). Гастротомија со затворање на желудникот

Дискусија

Повеќето домашни миленици внимателно ја избираат храната, освен во случаи поврзани со поедини пореметувања, кои можат да резултираат со лоша навика и голтање на други предмети и страни тела, што може да резултира со бројни патолошки промени (Khan, 2010). Во однос на предиспозицијата, опструкцијата на хранопроводот со страни тела најчесто е забележана кај малите раси, особено кај Јоркшир териер, Ши-Цу, Westi со преваленца од 61,7–73% согласно студиите на Juvet и сор. (2010) и Thompson и сор. (2012), наспроти гастроинтестиналните страни тела кои се најчесто се забележани кај средно-големи и големи раси, како Лабрадор Ретривер, Златен ретриевер, Англиски Бул териер и сл. (Hayes, 2009). Во однос на возраста, опструкцијата на хранопроводот најчесто се дијагностицира кај млади кучиња (околу 66%) на возраст помеѓу 1 до 5 години, со симптоми на акутно или хронично повраќање, додека кај повозрасните (2–4 години) доминираат гастроинтестиналните страни тела.

Согласно студијата на Burton и сор. (2017) пролонгираната дијагностика, како и присутното страно тело во хранопроводот, не само што го отежнува процесот на самата екстракција (ендоскопија или хирургија), воедно ја зголемува можноста за појава на постоперативни компликации што резултира со зголемена смртност кај домашните миленици. Како последица на опструкција на гастроинтестиналниот систем, пропратни симптоми на клиничката слика се пореметување на ацидо-базната рамнотежа и електролитен дисбаланс, што може да доведе до хиперсекреција и секвестрација, која пак може да се влоши со намалено внесување на течности и хранителни материи. Точната и навремена дијагностика при езофагеална и гастро-интестинална опструкција е од суштинско значење, за што е неопходно примена на радиографијата и по можност ендоскопија.

Потстоперативниот третман, иако не е по стандарден протокол, вклучува комбинација на антагонисти на H2 рецепторите, инхибитори на протонска пумпа (pantoprazole од 0,5 до 1,0 mg/kg 24h), потоа се продолжува со п/о терапија (пр. omeprazole 0,7 mg/kg 12h) во следните 5 до 7 дена со соодветна антибиотска терапија. Sucralfate во доза од 0,25 до 1 g/куче, растворено со 1 до 4 ml вода со цел намалување на воспалителните промени на хранопроводот, кои се честа појава во постоперативниот период. Постоперативната аналгезија е задолжителна и истата се спроведува во првите 7 дена од хируршката интервенција. Со цел да се намали ризикот од појавата на езофагитис и/или стриктури на хранопроводот, се препорачува поставување на назогастрична или езофагогастрична сонда, но одлуката за поставување зависи од проценката на состојба на пациентот.

Користена литература: