UVPS - Udruženje veterinara praktičara Srbije

Opstrukcija jednjaka stranim tijelom – prikaz kliničkih slučajeva

Autori:

Ksenija Ilievska - Univerzitetska veterinarska bolnica, Fakultet veterinarske medicine – Skopje, Univerzitet Sv. Kiril i Metodij, Skopje, Republika S. Makedonija;

Elena Atanaskova Petrov - Univerzitetska veterinarska bolnica, Fakultet veterinarske medicine – Skopje, Univerzitet Sv. Kiril i Metodij, Skopje, Republika S. Makedonija;

Filip Trojačanec - Univerzitetska veterinarska bolnica, Fakultet veterinarske medicine – Skopje, Univerzitet Sv. Kiril i Metodij, Skopje, Republika S. Makedonija;

Todor Novakov - Univerzitetska veterinarska bolnica, Fakultet veterinarske medicine – Skopje, Univerzitet Sv. Kiril i Metodij, Skopje, Republika S. Makedonija;

Miroslav Jovanovski - Univerzitetska veterinarska bolnica, Fakultet veterinarske medicine – Skopje, Univerzitet Sv. Kiril i Metodij, Skopje, Republika S. Makedonija;

Jane Vlahov - Univerzitetska veterinarska bolnica, Fakultet veterinarske medicine – Skopje, Univerzitet Sv. Kiril i Metodij, Skopje, Republika S. Makedonija;

Plamen Trojačanec - Univerzitetska veterinarska bolnica, Fakultet veterinarske medicine – Skopje, Univerzitet Sv. Kiril i Metodij, Skopje, Republika S. Makedonija

Kratak sadržaj: Opstrukcija jednjaka se smatra najčešćim uzrokom regurgitacije i disfagije kod kućnih ljubimaca. Iako je opstrukcija jednjaka sama po sebi hitan slučaj, simptomi su često nespecifični, pa se i sama dijagnoza prisutnog stranog tijela postavlja sa određenim zakašnjenjem. U literaturi, ali i u svakodnevnoj kliničkoj praksi, kosti su najčešća strana tijela u jednjaku kod pasa, za razliku od igle, udice i linearnih stranih tela koja se češće sreću kod mačaka. Postoji nekoliko mogućnosti ekstrakcije stranih tijela iz jednjaka. Prema aktuelnim podacima, endoskopija i ezofagotomija rezultiraju sa uspehom kod približno 80% dijagnosticiranih slučajeva. Prognoza je često povoljna, ali su kod približno 1/3 slučajeva utvrđene postoperativne komplikacije. Cilj ovog rada je pokazati važnost postavljanja pravovreme dijagnoze i lokalizacije opstrukcije jednjaka stranim tijelom, kao i izbora odgovarajuće hirurške tehnike za njenu terapiju kod kućnih ljubimaca.

Ključne reči: ezofagotomija, medijalna sternotomija, opstrukcija, strano tijelo

Uvod

Jednjak se kod kućnih ljubimaca opisuje kao cev čija je uloga da poveže usta, kao početni deo gastrointestinalnog sistema sa želucem i sprovede prožvakanu hranu i vodu (König i Liebich, 2014). Anatomski, jednjak je podeljen na tri dijela: cervikalni (vratni), torakalni (grudni) i trbušni (kaudalni). Cervikalni dio jednjaka počinje dorzalno od kaudalne granice krikoidne hrskavice i nastavlja se paralelno sa dušnikom do ulaza u torakalnu šupljinu (apertura thoracis cranialis). Ulaskom u torakalnu šupljinu, torakalni jednjak se nastavlja levo od dušnika, uz bifurkaciju i kaudalno do ezofagealnog hijatusa dijafragme. Trbušni deo jednjaka je prilično kratak, klinastog je oblika i spaja se sa želucem odmah iza dijafragme (slika 1).

Među anatomskim strukturama koje zahtevaju posebnu pažnju prilikom hirurške intervencije ističu se: aorta, dorzalna i ventralna grana n. vagus-a. Ove strukture se protežu celom dužinom torakalnog jednjaka, spajaju se i ulaze u abdomen kroz hijatusni otvor (slika 2).

Strana tijela u jednjaku kućnih ljubimaca su česta pojava koja može dovesti do ozbiljnih posljedica u odnosu na morbiditet i mortalitet pacijenata, posebno kada izostanu pravovremena dijagnoza i intervencija (Pollock 1969; Houlton i sar. 1985; Spielman i sar. 1992; Augusto i sar. 2005). Prisustvo stranih tijela u lumenu jednjaka može rezultirati nizom akutnih komplikacija, uključujući ezofagitis, ulkus, perforaciju jednjaka, pneumotoraks, pneumo-medijastinum i u manjoj mjeri, perforaciju aorte (King, 2001; Rousseau i sar., 2007). Bronho-ezofagealna fistula, odnosno strikture jednjaka, su samo jedna od sekundarnih komplikacija koje prate samu opstrukciju. Obzirom na težinu, kao i potencijalnu opasnost po život pacijenta, opstrukcija jednjaka se smatra urgentnim stanjem koje zahteva pravovremenu dijagnozu i daljnje liječenje (Burton i sar., 2017.).

U studiji Thompsona i sar. (2012), kosti i delovi kostiju, kao i mekane igračke su najčešća strana tijela u jednjaku (29,7%), ali to mogu biti i razni drugi predmeti poput igle, kuglice, komada plastike, kamenja, metalnih predmeta i slično (Luthi, 1998; Moore, 2001; Sale i Williams, 2006; Rousseau i sar., 2007). Prvi razlog opstrukcije jednjaka stranim tijelom je veličina predmeta, ali su još važniji njegovi oštri rubovi koji se zaglave u sluznici. Drugi važni razlog opstrukcije su anatomske strukture, tzv. ekstra-ezofagealne strukture, koje ograničavaju njegovu dilataciju prilikom prolaza bolusa. Takozvana predilekciona mesta za pojavu opstrukcije uključuju: početni dio jednjaka (ždrelo), ulaz jednjaka u torakalnu šupljinu, predeo baze srca i kaudalni (epifrenični) dio jednjaka (Houlton i sar., 1985; Moore, 2001; Thompson i sar., 2012).

Neki od kliničkih simptoma koji se pojavljuju tekom opstrukcije jednjaka su: hipersalivacija, regurgitacija sa ili bez povraćanja, anoreksija, nemir sa bolom u ždrelu, dispneja, kašalj i letargija. Izraženost simptoma zavisi od od lokalizacije, vrste stranog tela i trajanja procesa (Moore, 2001; Christine i Reto, 2010; Thompson i sar., 2012).

Većina predmeta koji se nalaze u jednjaku, želucu i početnom delu duodenuma se može ukloniti neinvazivno, pomoću gastroskopije, posebno u ranoj fazi i pre pojave ozbiljnih patoloških procesa na sluznici i dodatnih sekundarnih komplikacija (Mourya i sar., 2018). Endoskopija, makar i neinvazivna, povlači sa sobom određene rizike, kao što su laceracije i/ili perforacije jednjaka i daljnje komplikacije u vidu pneumotoraksa, piotoraksa, pneumo-medijastinuma i slično (Cohn i sar., 2003.). Stepen morbiditeta i mortaliteta, kao i prognostičke činjenice koje utiču na uspešan ishod kod pasa, su opisane u brojnim istraživanjima gdje je stepen ezofagitisa, kao upalne promene na sluznici jednjaka, u direktnoj korelaciji sa trajanjem i uklanjanjem stranog tijela (Moore 2001; Leib i Sartor, 2008; Rousseau i sar., 2007).

Nativna i kontrastna radiografija su u više od 90% slučajeva, bile izvrsne dijagnostičke metode za lokalizaciju stranog tela. Jedna od preporuka u radiografiji je snimanje jednjaka celom dužinom i zajedno sa želucem, radi bolje vizuelizacije predilekcionih mesta za opstrukciju stranim tijelom. Distenzija jednjaka, aerofagija i dilatacija želuca su neki od radiografskih nalaza koji ukazuju na opstrukciju jednjaka. Kontrastna fluoroskopija također može biti od pomoći, kao i u dijagnosticiranju drugih poremećaja jednjaka, uključujući divertikule i strikture jednjaka ili atoniju. Kontrastna sredstva treba koristiti sa posebnom pažnjom zbog mogućnosti regurgitacije ili aspiracije sadržaja.

Slika 1. Prikaz gastrointestinalnog trakta psa

Slika 2. Topografski prikaz anatomskih struktura u grudnoj duplji psa

Prikaz kliničkih slučajeva

Za potrebe ovog rada, izdvojili smo 8 kliničkih slučajeva primljenih i obrađenih u Univerzitetskoj veterinarskoj bolnici, Fakulteta veterinarske medicine u Skopju. Pacijenti su bili različite starosti (1 do 4 godine). Uglavnom su to bili psi malih rasa, što odgovara podacima iz dostupne literature (Juvet i sar., 2010; Thompson i sar., 2012.). Svi pacijenti su prethodno bili terapirani kod svojih veterinara sa sumnjom na upalu pluća i/ili gastroenteriits. Oni su, nakon neuspešne terapije referirani u našu kliniku.

Dobijeni anamnestički podaci, kod većine pasa, ukazuju na sličnost simptoma — smanjen apetit, hipersalivaciju i akutno povraćanje nakon uzimanja čvrste hrane, dok tečnost najčešće ne izaziva povraćanje. Kod svih pasa je zapažena blaga dehidratacija. Što se tiče vremena ingestije stranog tijela, u prva 24 sata je doveden samo jedan pacijent, dok su ostali bili tretirani 5–8 dana, pre nego su bili upućeni u našu kliniku. Kod 3 pacijenata, klinička slika ničim nije ukazivala na opstrukciju jednjaka.

Nakon opšteg kliničkog pregleda, nativne i kontrastne radiografije u lateralno-lateralnoj i ventro-dorzalnoj projekciji postavljena je dijagnoza — opstrukcija jednjaka na najčešćim predilekcionim mjestima (Corpus alienum cum obstructio oesophagi) (slika 3 a, b, c, d.).

Lokalizacija stranih tijela kod 7 pacijenata se poklapala sa navodima iz literature i ona su bila lokalizirana u kranijalnom (cervikalnom), odnosno torakalnom (torakalnom) i epifreničnom (kaudalnom) dijelu jednjaka, dok se samo kod jednog pacijenta strano tijelo nalazilo u početnom delu jednjaka.

Nakon opštog kliničkog pregleda i analize krvi, nijedan od sedam pacijenta nije ispoljio odstupanja od normalnih vrednosti. Samo je kod jednog pacijenta uočena leukocitoza uz blagu anemiju (Le 22,8×109/l, RBC 4,8×1012/l, PCV 33,4%, Hgb 11,8 g/dl, PLT 120×109/l). Zbog prisutne tečnosti u toraksu nakon nativne radiografije i sumnje na perforaciju jednjaka, kod tog pacijenta nije apliciran kontrast.

Nakon stabilizacije i pripreme pacijenata, sedam pasa je bilo podvrgnuto operativnom zahvatu: cervikalna ezofagotomija (1), lateralna torakotomija sa ezofagotomijom (2) medijalna sternotomija (1) i medijalna celiotomija sa gastrotomijom (3).

Slika 3 (a, b, c, d). Prikaz nativnih i kontrastnih rendgenskih snimaka pacijenata sa stranim tijelom u jednjaku

Slika 4 (a, b). Identifikacija stranog tijela i ezofagotomija (incizija) kranijalno od mesta opstrukcije

Anestetski protokol

- Oksigenacija svih pacijenata u trajanju od 3–5 minuta

- Tramadol 2 mg/kg ili Morphine 0,2 mg/kg s/c

- Diazepam 0,2 mg/kg i/v

- Propofol 2–3 mg/kg i/v

- Održavanje anestezije izofluranom ili sevofluranom (1,5–2%)

Kod pasa podvrgnutih torakotomiji, sprovedena je dopunska blokada interkostalnih živaca bupivakainom 2 mg/kg.

- Ketamin 0,5 mg/kg/h CRI

- Terapija fluidima pre i nakon operacije 0,9% NaCl 10 ml/kg/h

- Cefazolin 20 mg/kg i/v pre operacije

Hirurške procedure

Pacijenti koji su bili podvrgnuti torakotomiji sa ezofagotomijom, postavljani su u desni, lateralni položaj. Posle aseptične pripreme operacionog polja, torakotomija je izvedena u osmom ili devetom međurebrnom prostoru, zavisno od lokalizacije stranog tijela. Uz identifikaciju i pretrakciju m.latissimus dorsi, m. serratus dorsalis cranialis i m.obliqus abdominus externus nastavljeno je transekcijom plućnog ligamenta i izlaganjem kaudalnog dela jednjaka, ventralno od aorte. Od posebne je važnosti bila identifikacija i zaštita vitalnih struktura, odnosno ventralnih i dorzalnih grana n. vagusa, smeštenih lateralno uz sam jednjak. Nakon identifikacije stranog tela, izvedena je ezofagotomija postavljanjem incizije kaudalno od mesta opstrukcije uz paralelnu sukciju i zaštitu prsne šupljine od moguće kontaminacije (slika 4 a i b).

Dodatno, postavljeni su privremeni šavovi kako bi se uz stabilizaciju olakšala manipulacija i incizija jednjaka. Nakon vađenja stranog tijela, kod svih pacijenata je incizijska rana zatvarana jednostavnim pojedinačnim šavovima u jednoj etaži prolazeći kroz mišićni i submukozni sloj, bez penetracije mukoze, sa 3/0 PDS. Uspješnost zatvaranja incizijske rane jednjaka dodatno je proverena lavažom sterilniim fiziološkim rastvorom i blagim pritiskom sa obe strane suture. Rana od torakotomije je zatvarena standardnim postupkom sa 2/0 PDS, dok je incizijska rana kože zatvorena pojedinačnim apoziciskim šavovima sa 2/0 Polipropilenom. Nakon zatvaranja torakalne šupljine uspostavljen je negativan pritisak postoperativnom torakocentezom.

Kod ukupno 3 pacijenata je izvedena medijalna celiotomija sa gastrotomijom i transkardijalnom evakuacijom stranog tela (slika 6 a, b, c i d). Svi pacijenti su otpušteni na kućno lečenje, uz obavezne preporuke za praćenje postoperativnog stanja uz gladovanje u prva 72 sata i postupno vraćanje na odgovarajuću ishranu.

Slika 5. Izvađeno strano telo (kost)

Cervikalna ezofagotomija je izvedena kod jednog pacijenta nakon lokalizovanja stranog tela (udica) u sredini cervikalnog dela jednjaka. Pacijent je bio postavljen u dorzalni položaj uz podizanje vrata rolnom od peškira. Incizija kože se protezala od larinksa do kranijalne aperture toraksa. Nakon pažljivog prepariranja parnog m. sternohyoideus-a i ekspoziciju traheje, ona je bila dislocirana na desnu stranu kako bi se došlo do jednjaka, ali i do okolnih vitalnih anatomskih struktura. Ekspozicijom jednjaka, a imajući u vidu oblik i veličinu stranog tela, nije bilo teško locirati mesto opstrukcije, a time i incizije. Nakon ekstrakcije stranog tela, jednjak je zašiven nepenetrirajućim pojedinačnim šavovima koncem 4/0 Polydioxanone. Oba m. sternohyoideus-a kao i ostale strukture potkožja su zatvorene jednostavnim kontinuiranim šavovima, dok je koža zatvorena pojedinačnim apozicijskim šavovima.

Slika 6 (a, b, c, d). Gastrotomija i šivenje želuca

Diskusija

Većina kućnih ljubimaca pažljivo bira hranu, osim u slučajevima vezanim za određene poremećaje koji mogu rezultirati lošom navikom gutanja drugih predmeta i stranih tela, a to može usloviti nastanak patoloških promjena (Khan, 2010). Što se tiče predispozicije, opstrukcija jednjaka stranim tijelima najčešće je uočena kod malih rasa, posebno kod jorkširskog terijera, shi-zua i westija sa prevalencom od 61,7–73% prema studijama Juvet-a i sar. (2010) i Thompson-a i sar. (2012). Gastrointestinalna strana tijela su najčešća kod srednje velikih i velikih pasmina, kao što su labrador retriver, zlatni retriver i engleski bulterijer (Hayes, 2009). S obzirom na starost, opstrukcija jednjaka se najčešće dijagnosticira u mladih pasa (oko 66%) u starosti od jedne do pet godina, sa simptomima akutnog ili hroničnog povraćanja. Kod starijih pasa (2 do 4 godine), dominiraju gastrointestinalna strana tela.

Prema studiji Burtona i saradnika (2017), kasna dijagnostika, kao i duže prisustvo stranog tijela u jednjaku, ne samo da otežavaju proces same ekstrakcije (endoskopijom ili hirurgijom), već i povećavaju mogućnost postoperativnih komplikacija sa povećanim mortalitetom kućnih ljubimaca. Kao posledica opstrukcije u gastrointestinalnom traktu, popratni simptomi kliničke slike su acido-bazni i elektrolitni disbalans, što može dovesti do hipersekrecije i sekvestracije, a to se još i može pogoršati smanjenim unosom tečnosti i hranljivih materija. Postavljanje blagovremene i tačne dijagnoze ezofagealne kao i gastrointestinalne opstrukcije je jako značajno, a za to je potrebna primena, najmanje radiografije i po mogućnosti endoskopije.

Postoperativno lečenje, iako nije standardizovano, uključuje kombinaciju antagonista H2 receptora, inhibitora protonske pumpe (Pantoprazol 0,5 do 1,0 mg/kg 24h), a zatim se nastavlja uz p/o terapiju (npr. Omeprazol 0,7 mg/kg 12h) u sljedećih 5 do 7 dana i adekvatnu antibiotsku terapiju. Takođe se koristi i Sukralfat u dozi od 0,25 do 1 g/psu, rastvoren u 1 do 4 ml vode, za smanjenje upalnih promjena u jednjaku, koje su česte tokom postoperativnog perioda. Postoperativna analgezija je obavezna i izvodi se u prvih 7 dana operacije. Kako bi se smanjio rizik ezofagitisa i/ili strikture jednjaka, preporučuje se postavljanje nazogastrične ili ezofagogastrične sonde, ali odluka o postavljanju zavisi od procene stanja pacijenta.

Endoskopija je, nasuprot standardnoj hirurškoj tehnici, češće korišćena metoda uklanjanja stranih tela iz jednjaka kod pasa (Moore, 2001; Rousseau i sar., 2007; Leib i Sartor, 2008; Gianella i sar., 2009; Juvet i sar., 2010.; Thompson i sar., 2012.). Osim endoskopije, opisana je tehnika potiskivanja stranog tijela koje se nalazi u torakalnom području prema želucu gastričnom sondom i njihovo dalje uklanjanje posle gastrotomije (Leib i Sartor, 2008.; Gianella i sar., 2009.; Juvet i sar., 2010.; Thompson i sar., 2012).

Prognoza opstrukcije jednjaka je u većini slučajeva povoljna, čak i kod pasa kojima je potrebna torakotomija. Većina komplikacija, povezanih sa stranim telima su blage, praćene prolaznim oblikom ezofagitisa i disfagije. Veći stepen komplikacija opstrukcije jednjaka primećen je kod pasa lakših od 10 kg. Poggiani i saradnici (2020) navode perforaciju (u jednom slučaju) i ulceracije jednjaka (u osam slučajeva), kao teže komplikacije koje se najčešće javljaju zbog veličine i oblika stranog tijela.

U opisanim kliničkim slučajevima opstrukcije jednjaka, samo je jedan, kod kojeg je ekstrakcija stranog tijela sprovedena gastrotomijom, imao smrtni ishod, drugog dana nakon operacije. Važno je da se naglasi da je pacijent doveden na pregled i intervenciju 9 dana nakon pretpostavljene ingestije kosti, kao i da je bio tretiran zbog nalaza gastritisa samo tri dana pre hirurške intervencije. Kako je i intraoperativno ustanovljena obimna nekroza sluznice jednjaka i kardije, raspadanje strukture kosti i neprijatan miris, prognoza, navedena u otpusnom listu, je bila nepovoljna.

Transtorakalna ezofagotomija se smatra najboljim pristupom za ekstrakciju stranih tela nepravilnog oblika, posebno kod pacijenata sa dužom istorijom kliničkih znakova. Sail i Williams (2006), ukazuju da je u slučajevima kada endoskopija nije dostupna ili postoje određena ograničenja u lokalizaciji stranih tela u toraksu, kao i kada postoji velika mogućnost komplikacija prilikom ekstrakcije, izvođenje transtorakalne ezofagotomije ultima ratio.

U 3 opisana slučaja je zbog nemogućnosti fiksacije i ekstrakcije endoskopijom i rizika od perforacije, pristup ekstrakciji bio isključivo transtorakalni (medijalna sternotomija ili lateralna torakotomija sa ezofagotomijom). U sva tri slučajeva ishod je bio povoljan, sa minimalnim morbiditetom i potpunim oporavkom.

Literatura:

1. Burton AG, Talbot CT, Kent MS, 2017, Risk Factors for Death in Dogs Treated for Esophageal Foreign Body Obstruction: A Retrospective Cohort Study of 222 Cases (1998–2017), J Vet Int Med, 31, 1686–90.

2. Christine L., Reto N. (2010). Esophageal foreign bodies in dogs: 51 cases (1992–1997). The European Journal of Comparative Gastroenterology. 3 (2):1–5

3. Cohn LA, Stoll MR, Branson KR, 2003, Fatal hemothorax following maagement of an esophageal foreign body, JAVA, 39, 251–6.

4. Gianellа P, Pfammatter NS, Burgener IA, 2009, Oesophageal and gastric endoscopic foreign body removal: complications and follow–up of 102 dogs, J Small Anim Pract, 50, 649–54.

5. Hayes G, 2009, Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208 cases, J Small Anim Pract, 50, 11, 576–83.

6. Houlton JEF, Herrtage ME, Taylor PM, Watkins SB, 1985, Thoracic esophageal foreign bodies in the dog: a review of ninety cases, J Small Anim Pract, 26, 521–36.

7. Juvet F, Pinilla M, Shiel RE, Mooney CT, 2010, Oesophageal foreign bodies in dogs: factors affecting success of endoscopic retrieval, Irish Vet J, 63, 3, 163–8.

8. Khan CM, 2010, Reference guide, The Merck Veterinary Manual, 10th ed. Merck and Co., Inc White Station, N.J, 2010, 2822–31.

9. King JM. 2001, Esophageal foreign body and aortic perforation in a dog, Vet Med, 96, 828.

10. König HE, Liebich HG, 2014, Veterinary anatomy of domestic mammals: textbook and color atlas. 6th ed. Taylor & Francis.

11. Leib MS, Sartor LL, 2008, Esophageal foreign body obstruction caused by a dental chew treat in 31 dogs (2000–2006), JAVMA, 232, 1021–5.

12. Moore AH, 2001, Removal of esophageal foreign bodies in dogs: use of the fluoroscopic method and outcome, J Small Anim Pract, 42, 227–30.

13. Mourya A, Mehta HK, Gupta DK, Singh B, Tiwari A, Shukla PC, Sheikh AA, Bhagat R, 2018, Gastrointestinal Fiberscopy in Dogs: A review. J Entomol Zool Stud, 6, 2, 2330–5.

14. Poggiani FM, Duarte RPC, Santana MIS, Galera PD, 2020, Endoscopic Removal of Foreign Body in Upper Gastrointestinal Tract in Dogs: Success Rate and Complications, Acta Sci Vet, 48, 1735.

15. Pollock S, 1969, Esophageal foreign body in the dog, JAVMA, 155, 531–4.

16. Rousseau A, Prittie J, Broussard JD, Fox PR, Hoskinson J, 2007, Incidence and characterization of esophagitis following esophageal foreign body removal in dogs: 60 cases (1999–2003), J Vet Emerg Critic Care, 17, 2, 159–63.

17. Sale CS, Williams JM, 2006, Results of transthoracic esophagotomy retrieval of esophageal foreign body obstructions in dogs: 14 cases (2000–2004), JAVMA, 42, 450–6.

18. Spielman BL, Shaker EH, Garvey MS, 1992, Esophageal foreign body in dogs: a retrospective study of 23 cases. JAVMA, 28, 570–4.

19. Thompson HC, Cortes Y, Gannon K, Bailey D, Feer S, 2012, Esophageal foreign bodies in dogs: 34 cases (2004–2009), J Vet Emerg Crit Care, 22, 253–61.