Kratak sadržaj: Ovariohisterektomija je rutinska procedura koja se preporučuje prvenstveno za kontrolu brojnosti populacije mačaka. U literaturi su za ovariohisterektomiju (OVH) mačaka, do sada opisane različite tehnike pristupa. U ovu studiju je bilo uključeno 500 odraslih ženki mačaka starosti od 6 meseci do 9 godina, težine 2,5 do 5 kg dovedenih na kliniku radi ovariohisterektomije. Mali rez sa lateralnim pristupom za OVH, izvodi se sa minimalnim krvarenjem, lakim pristupom i vađenjem jajnika i rogova materice tokom operacije, minimalnim rizikom od postoperativnih komplikacija, skraćenim vremenom operacije (približno 20 minuta), kao i dobrim postoperativnim zarastanjem rana i znatno nižim postoperativnim pragom bola istraženim prema Feline grimace scale fact sheet. U Americi „Flank“ lateralni pristup za ovariohisterektomiju mačaka koristi 96% klinika. Kod nas ova tehnika još uvek nije dobro upoznata, a njene koristi su značajno veće u odnosu druge tehnike ovariohisterektomije kod mačaka.

Ključne reči: flank, lateralni pristup, mačka, ovariohisterektomija

Uvod

Upravljanje populacijom domaćih mačaka je globalni problem i uvjek se postavlja pi‑ tanje individualne dobrobiti mačaka (Roberts et al, 2015). Ovariohisterektomija (OVH) je rutinska procedura koja se koristi kao najbolji metod za kontrolu populacije (Levy et al, 2003). Tradicionalno, OVH se radi sa medijalnim ven‑ tralnim pristupom ili sa lateralnim „Flank“ pri‑ stupom koji još uvek nije prihvaćen u jednom delu sveta i kod nas, kao rutinska svakodnevna tehnika. Zbog brojnih pozitivnih aspekata, late‑ ralni „Flank“ prisup postaje u sve većoj meri pri‑ hvaćen u svetu za OVH mačaka. Leva strana reza je bila preferirana na početku primene lateralnog „Flank“ pristupa (McGrath et al, 2004) a za OVH kod mačaka su primenjivani različiti horizontalni i vertikalni rezovi trbušnih kosih mišića (Hoque, 1991). Generalno, dužina samog reza na početku primene ove tehnike bila je 2–3 cm (McGrath et al, 2004; Coe et al, 2006; Rana, 2007; Kiani et al, 2014). U komparativnim studijama, brojni autori (Ghanawat i Mantri, 1996; Shuttleworth i Smyt‑ he 2000; Coe et al, 2006 i Rana, 2007), prijavljuju značajno manji rez u lateralnom „Flank“ pristupu od 1–1,5 cm u poređenju sa medijalnim ventral‑ nim pristupom. Ispitujući samu tehniku i upoređujući šivanje kože intradermalnim šavovima, zaključuje se da je zarastanje rana mnogo brže i da je nelagodnost pacijenta značajno manja. Ova tehnika takođe skraćuje vreme zarastanja rane i uzrokuje mnogo manje traume trbušnih mišića zbog toga što je rez lateralni i pritisak na ranu je mnogo manji, a sam rez je kraći.

Slika 1. Dolly Parton syndrome

Prednosti

Prednosti lateralnog „Flank“ pristupa za ovariohisterektomiju mačaka uključuju mogućnost daljinskog posmatranja hirurške rane i smanjeni potencijal evisceracije ako dođe do dehidracije šavova na samoj rani (Dorn and AS, 1975; Krzaczynski, 1974; Miller and Zawistowski, 2012). Ove prednosti su posebno važne kada se radi sa divljim, mahalskim ili beskućnicima, plašljivim životinjama ili životinjama gde vlasnik nije uvek u mogućnosti da preveze pacijenta do klinike. Mogućnost nošenja ovih životinja radi redovne postoperativne kontrole je veoma ograničena, pa je često potrebno daljinsko praćenje. Lateralni „Flank“ pristup omogućava vizuelnu procenu rane bez manipulacije pacijentom, što nije slučaj sa ventralnim medijalnim pristupom.

Evisceracija trbušnih organa ili dehiscencija šavova dešavaju se vrlo retko jer gravitacione sile deluju slabo i manje kod lateralnog „Flank“ pristupa nego one pri medijalnom ventralnom pristupu (Dorn and AS, 1975; Krzaczynski, 1974; Miller and Zawistowski, 2012; Janssens and Janssens, 1991). Takođe, preklapanje kosih trbušnih mišića pomaže u održavanju integriteta trbušnog zida, čineći pojavu takvih komplikacija još manjom. Sa lateralnim pristupom, ipsilateralni jajnik i rog materice se nalaze neposredno ispod reza, što ih čini vrlo lakim za lociranje. Ovo skraćuje vreme koje je normalno potrebno za lociranje jajnika pri ventralnom medijalnom pristupu, čime se skraćuje vreme same operacije.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za lateralni „Flank“ pristup za ovariohisterektomiju uključuju: nadutost materice, visoku trudnoću ili piometru, gojaznost ili pacijente mlađe od 12 nedelja (Dorn and AS, 1975; Krzaczynski, 1974; Janssens and Janssens, 1991; Dorn and Swist, 1977). Neki autori opisuju rizik od vidljivih ožiljaka ili nesavršenosti boje dlake ili ponovnog rasta dlake na operativnom polju (Janssens and Janssens, 1991). Kod životinja koje su visoko gravidne ili imaju rastezanje materice ili piometru, lateralni „Flank“ pristup se ne preporučuje jer kirurg nema jasan pristup za manipulaciju samom matericom. Ako se trudnoća ili piometra neočekivano otkriju, lateralni „Flank“ pristup se završava produžavanjem reza kako bi se olakšalo uklanjanje materice. Međutim, povećanje reza može povećati rizik od traume mišića ili potencijalnog krvarenja, potkopavajući neke od primarnih prednosti lateralnog „Flank“ (Salmeri et al, 1991).

Kod životinja u estrusu, povećava se protok vaskularizacije i krhkost genitalija i ista je briga za oba pristupa kao i za lateralni „Flank“ pristup i za ventralni medijalni pristup. Estrus nije specifična kontraindikacija za primenu lateralnog „Flank“ pristupa. Međutim, lateralnim pristupom, izloženost rogova materice i kontralateralnog jajnika je općenito ograničenija, a pristup manje vidljiv, što otežava vidljivost pri ligiranjui krvnih žila i ako ne postavimo sigurne ligature, zbog brzog povratka krvnih žila do abdomena, pojačava se šansa za nastankom krvarenja.

Kod mačaka mlađih od 12 nedjelja, telo materice je relativno kratko u poređenju sa rogovima, što otežava otkrivanje bifurkacije materice ovom tehnikom. Lateralni pristup takođe može biti otežan kod mačaka sa teškom gojaznošću, (Dorn and Swist, 1977). Višak masnog tkiva koji okružuje jajnik može otežati pronalaženje i uklanjanje jajnika kroz mali rez na hirurškoj rani. Bočni rez je veličine oko 1 cm, ali kada postoji potreba za proširenjem, može se proširiti u kranio‑kaudalnom pravcu u zavisnosti od potreba vidljivosti operativnog polja. Vidljivost operativnog polja ipak nije ista kao i kod ventralnog medijalnog pristupa.

Hirurška priprema

Hirurško polje je obrijano od kranijalnog ruba poslednjeg rebra do ilijačne kosti u kranio kaudalnom smeru i od poprečnih izraslina lumbalnih pršljenova do kompleksa dojke u dorzoventralnoj projekciji.

Označavanje za incizuju

Rez može biti u dorzoventralnom i kraniokaudalnom pravcu, međutim iz našeg iskustva primjenjujemo tehniku kraniokaudalnog reza i taj rez dolazi u zamišljenoj srednjoj liniji dva prsta od posljednjeg rebra, jedan prst od poprečnih izraslina pršljenova i dva prsta od ilijačne kosti u prečniku od 1–1,5 cm (slika 5) u zavisnosti od veličine mačke, stadijuma estrusa ili prisustva drugih mogućih faktora komplikacija.

Slika 5. Pripremljeno hirurško polje i odgovarajuće mesto reza za bočni levi pristup (isprekidana linija levo: položaj poslednjeg rebra; isprekidana linija desno: položaj grebena ilijačne kosti).

Hirurška tehnika

Rez na koži za lateralni „Flank“ pristup se može napraviti u kranio‑kaudalnom pravcu, vodeći računa da se izbegnu površinski krvni sudovi. Potkožno tkivo treba iseći makazama (slika 6). Trbušne mišiće treba odvojiti od potkožnog tkiva i pomoću klešta ili makaza napraviti poseban rez svakog sloja mišića trbuha. Kada je stomak već otvoren, važno je fiksirati trbušni mišić pincetom kako bi se zadržala kontrola nad trbušnim zidom. Rog jajnika ili materice treba da se nalazi neposredno ispod reza.

Slika 6. Prepariranje potkožja

Rog se izvlači pomoću posebne kuke spay hooк (slika 7 gore).Nakon vađenja roga iz rane i vidljivosti samog jajnika, jajnik se pomoću peana fiksira za suspenzijski ligament (slika 7 dole). Kod starijih i gojaznih mačaka, jajnik može biti okružen masnim tkivom koje zahteva povećanje reza na trbušnom zidu radi poboljšanja vidnog polja. Nakon pričvršćivanja jajnika za ligament, krvni sud se podvezuje sa dve ligature kao i u medijalnom ventralnom pristupu. Široki ligament (uključujući i okolne ligamente) treba slepo pripremiti, paralelno sa arterijom uterinom do nivoa same bifurkacije materice. Rog materice tada treba podići da bi se otkrila bifurkacija i kontralateralni rog materice, koji je zatim zakačen za rog do nivoa vidljivosti kontralateralnog jajnika, fiksiranog peanom za suspenzijski ligament. Budući da je ovaj ligament na suprotnoj strani i da ga je teže izvući, jer je kraći, treba ga tupo raskinuti ili preseći makazama, a ostatak postupka je isti kao i za drugi jajnik. Zatim se dva roga izvlače do same bifurkacije. Dva roga se dva puta podvezuju blizu bifurkacije i presecaju 0,5 cm iznad druge ligature.

Vizuelizacija kontralateralnog jajnika i roga materice može biti teška kroz mali rez, ali ipak zato što se ipsilateralni jajnik nalazi neposredno ispod reza, povlačenjem roga do bifurkacije, kukom, dolazi se do kontralateralnog roga i kontralateralnog jajnika.

Radi lakše vizuelizacije kontralateralnog jajnika, duodenum (levi lateralni „Flank“ pristup) ili descedentni kolon (desni lateralni „Flank“ pristup) se koriste za pomoć pri povlačenju tankog creva pomoću OVH kuke dorzalno, dok se trbušni zid povlači ventralno, a samim tim je i vidljivost kontralateralnog jajnika bolja (slika 8).

Da bi se vizuelizovala bifurkacija materice, tanko crevo i bešiku sa kukom za sterilizaciju ženki treba povući u kranijalnom i ventralnom smeru uz istovremeno povlačenje trbušnog zida kaudalno tako da telo materice leži dorzalno na vratu bešike (slika 9).

Kod mačaka se trbušni zid zatvara u jednom sloju kontinuiranim šavom koji pokriva tri sloja bočnih trbušnih mišića. Kožu zatvaramo rutinskim intradermalnim šavom, pa postoperativno nemamo ekstrakciju šavova (slika 10).

Postoperativna nega i analgezija

Postoperativna nega kod lateralnog „Flank“ pristupa nije ništa posebno, niti je potrebno stacionarno postoperativno praćenje, tako da se istog dana mačka može otpustiti kući. Posmatranje se vrši daljinski bez sprovođenja kontrola. Kao analgetik se može koristiti NSAID – meloksikam 0,2 mg/ kg IV u pojedinačnoj dozi.

Rezultati i diskusija

Ovo istraživanje je obuhvatilo 500 odraslih ženki mačaka starosti od 6 meseci do 9 godina, sa telesnom težinom od 2,5–5 kg za ovariohisterektomiju i izvedeno je prema svetski priznatim visokim standardima rada u veterinarskoj medicini.

Vlasnici ili volonteri, zaduženi za pacijente, bili su informisani o čitavom procesu usmeno ili pismeno, sa detaljnim opisom svih postupaka, a ovaj tekst ne spominje njihove lične podatke.

Izbor anestetičkog protokola i analgezije u postoperativnom periodu zavisi od procedure i zdravstvenog stanja pacijenta, uključujući akutne i hronične bolesti.

Iako ne postoji standardni hirurški pristup ovariohisterektomiji mačaka, ventralni medijalni pristup je generalno preovlađujući, za razliku od „Flank“ pristupa, koji je manje poželjna tehnika (Bartels, 1998; Slatter, 2003).

Složenost u identifikaciji potkožnog masnog tkiva, kao i spoljašnjeg i unutrašnjeg mm. obliqus‑a i peritoneuma se nije pokazao problematičnim, niti je to bila identifikacija anatomskog položaja jajnika i materice.

Rizik od zaostajanja tkiva jajnika je prilično česta komplikacija histerektomije mačaka, kao i oslobađanje ligatura jajnika tokom operacije. Ovo međutim, ne rezultira značajnim gubitkom krvi (James et al, 2021). Intraoperativne komplikacije se nisu pokazale kao problem u primeni lateralnog „Flank“ pristupa u ovoj studiji, imajući u vidu visok nivo kompetencije i iskustva glavnog hirurga, kao i upotrebu savremenih materijala za ligiranje i primenu savremene hirurške tehnike, kao što je podvezivanje jajnika i materice i fascije mm. rectus abdominis.

Izborom lateralnog „Flank“ pristupa za histerektomiju mačaka, stepen lizanja rane je manji, manji je otok i manja je učestalost komplikacija: krvarenje iz rane 0,5%, isušivanje rane 2%, infekcija rane 2,5% u postoperativnom periodu (slika 11).

Slika 11. Postoperativne komplikacije

Iako ne postoji opšte mišljenje o tome koja je procedura bolja i ne koristi se kao rutinska procedura, lateralni „Flank“ pristup ovariohisterektomiji mačaka u ovoj studiji je imao pozitivan efekat na veterinare u intra i postoperativnom procesu, manje materijalalne troškove i veće zadovoljstvo vlasnika i udobnost pacijenata u periodu oporavka.