Абстракт: Овариохистеректомијата е рутинска процедура која е препорачана пред се за контрола на популацијата на мачки. Различни техники на пристап до сега се опишани во литературата за овариохистеректомија (ОВХ) кај мачки. 500 возрасни женски мачки на возраст од 6 месеци до 9 години, со тежина од 2,5–5кг се опфатени за овариохистеректомија се опфатени во оваа студија. Мал рез со латерален пристап е изведен при ОВХ со што е минимално присуство на крварење за време на инцизија, лесен пристап и извлекување на јајниците и роговите на утерусот за време на зафатот, минимален ризик од постоперативни компликации, скратеното време на самиот хируршки зафат (околу 20 минути по интервенција) како и зараснувањето на раната постоперативно и прагот на болка пост оперативно истажувано според Feline grimace scale fact sheet (Evanelista at all 2019) е значително помал. “Flank” латералниот пристап за овариохистеректомија кај мачки 96% од клиниките во Америка ја применуваат оваа техника, кај нас оваа техника се уште не е многу позната и ако придобивките од неа се многу поголеми за разлика од останатите техники на овариохистеректомија кај мачки.

Клучни зборови: Овариохистеректомија, мачка, “Flank” латерален пристап, мал и прецизен рез.

Вовед

Mенаџирањето на популацијата на домашни мачки е глобален проблем и тоа покренува прашање за индивидуална благосостојба на мачките (Roberts et all, 2015). ОВХ е рутинска процедура која се препорачува како најдобар метод за контрола на популацијата на мачките (Levy et all, 2003). Традиционално, ОВХ се прави со медијален вентрален пристап или со латерален “Flank” пристап кој сеуште во светот па и кај нас не е прифатен како рутинска секојдневна техника. Поради бројните позитивни страни се повеќе во светот почнува да се прифаќа латералиот “Flank” пристап за ОВХ кај мачки.

Лева страната на инцизија се преферираше во почетокот на примената на латералиот “Flank” пристап (McGrath et all, 2004) и различни инцизии во хиризонтален и вертикален правец на абоминалните коси мускули беа применувани за ОВХ кај мачки (Hoque, 1991). Генерално, должината на самиот рез на раната во почетокот на примената на ова техника беше 2–3цм (McGrath et all, 2004; Coe et all, 2006; Rana, 2007; Kiani et all, 2014). Во компаративни студии Ghanawat and Mantri (1996), Shuttleworth and Smythe (2000), Coe et all, (2006) and Rana (2007) пријавиле значително помал рез на инцизија на латералниот “Flank” пристап 1–1,5см споредуван со медијалниот вентрален пристап. Истражувајки ја самата техника и споредувајки го шиењето на кожата со кожни и интрадермални шавови се дојде до заклучок дека зараснувањето на раната со интрадермален шав е многу побрзо и непријатноста кај пациентот е многу помала. Исто така со оваа техника се скратува времето на зараснување на раната и е многу помала траумата на абдминалните мускли бидејки резот е страничен и притисокот врз раната е многу помал како и должината на самиот рез е многу помала.

Слика 1. Dolly parton syndrome

Предности

Предностите на латералниот “Flank” пристап за овариохистеректомија кај мачки вклучуваат можност за набљудување на хируршката раната од далечина и намален потенцијал за евисцерација доколку се појави дехисценција на шавовите на самата рана (Dorn & AS, 1975; Krzaczynski, 1974; Miller & Zawistowski, 2012). Овие предности се особено важни при работа со диви, маалски или бездомни животни, плашливи животни или животни кај кои сопственикот не е секогаш во можност за транспорт на пациентот до клиника/амбулантата. Можноста да се носат за редовна контрола постоперативно овие животни е многу ограничена, затоа често пати потребно е да се следат од далечина.

Латералниот “Flank” пристап овозможува вузиелна проценка на раната без манипулирање на пациентот, што не е случај при вентрален медијалн пристап.

Евисцерација на абдоминални органи или дехисценција на шавовите, многу ретко се јавува бидејќи силите на гравитација што се вршат при латералениот “Flank” пристап се помали од оние при медијалниот вентрален пристап (Dorn & AS, 1975; Krzaczynski, 1974; Miller & Zawistowski, 2012; Janssens & Janssens, 1991). Исто така, преклопувањето на косите абдоминални мускули помага да се одржи интегритетот на абдоминалниот ѕид со што појавата на вакви компликации ја прави уште помала.

Со латералниот пристап, ипсилатералниот овариум и рогот на утерусот се наоѓаат веднаш под засекот, што ги прави многу лесни за лоцирање. Ова скратува на време, нормално потребно за да се лоцира јајникот при вентралниот медијален пристап, со што се скратува и времето на самиот хируршки зафат.

Контраиндикации

Контраиндикации за латерален “Flank” пристап за овариохистеректомија вклучува: утерина дистензија односно висок гравидитет или пиометра, гојазност или пациенти помлади од 12 недели (Dorn & AS, 1975; Krzaczynski, 1974; Janssens & Janssen,s 1991; Dorn & Swist, 1977). Некои автори опишуваат ризик од видлива лузна или несовршености во бојата на влакното или повторното растење на влакната на самото операционо поле (Janssens & Janssens, 1991). Кај животни кај кои се високо гравидни или имаат утерина дистензија т.е. пиометра, латералниот “Flank” пристап не се препорачува бидејќи немаме јасен пристап за манипулација со самата матка. Доколку гравидноста или пиометрата се идентификуваат неочекувано, латералиот “Flank” пристап се продолжува во големина на резот за да се ослесни вадењето на матката, како и да е проширувањето на резот може да го зголеми ризикот за мускулна траума или потенцијалното крварење, поткопувајќи некои од примарно предностите на латералниот “Flank” пристап при овариохистеректомијата (Salmeri at all, 1991).

Кај животни кои се во еструс, се зголемува протокот на васкуларизацијата и ронливоста на половите органи и претставува иста грижа за двата пристапи како и за латералниот “Flank” пристап така и за вентралниот медијален пристап, сепак, еструсот не претставува специфична контраиндикација за примена на латералниот “Flank” пристап. Сепак со латералниот пристап изложеноста на роговите на матката и контралатералниот јајник генерално е поограничена и пристапот е помалку видлив, што ја отежнува видливоста за лигирање на крвните садови и доколку не направиме сигурно лигирање заради брзото враќање на крвниот сад во абодмен појавата и видливоста на крварење е отежната.

Кај мачките помлади од 12 недели возраст, телото на утерусот е релативно кратко во споредба со роговите на утерусот, со што го отежнува изложувањето на бифуркацијата на матката при оваа техника.

Исто така латералниот пристап може да биде отежнат и кај мачки со изразита гојазност односно прекумерно гојазни мачки (Dorn & Swist, 1977). Прекумерното масно ткиво кое го опкружува јајникот може да го отежне пронаоѓањето и вадењето на јајникот низ малата инцизија на хируршката рана. Страничниот рез е со големина околу 1 см, но кога има потреба од проширување резот може да се прошири во краниокаудална насока во зависност од потребите на видливоста на операционото поле, но сепак видливоста на операционото поле не е иста како кај вентралниот медијален пристап.

Хируршка подготовка

Хируршкото поле се стриже од кранијално од последното ребро до се до илијачната коска во кранио каудална насока и од трансверзалните израстоци од лумбалните пршлени се до мамарниот комплекс во дорзовентрална проекција.

Обележување за инцизија

Резот на инцизијата може да биде во дорзовентрална и краниокаудална насока, сепак од нашето искуство ја применуваме техниката на краниокаудална инцизија и тоа резот доаѓа во една замислена средишна линија два прсти од последното ребро еден прст од трансверзалните израстоци и два прсти од илиачната коска во дијаметар од 1–1,5см (слика 5) и тоа во зависност од големината на мачката, фазата на еструс, или присуството на други можни компликациски фактори.

Слика 5. Подготвено хируршко поле и соодветна локација на инцизија за пристап на лев латерален пристап (испрекината линија лево: локација на последно ребро; испрекината линија десно: локација на илијачен гребен).

Хируршка техника

Резот на кожа за латералниот “Flank” пристап може да се направи во краниокаудален правец водејки внимание да се избегнуваат суперфицијалните крвни садови. Поткожното ткиво треба да се сече со помош на ножици препарирки (слика 6). Абдоминалните мускули треба да се препарираат од поткожното ткиво и со помош на форцепс или ножици да се направи расекување одделно секој слој на страчничите абоминални мускули. Кога веќе абдоменот е отворен важно е да се фиксира абдоминалниот мускул со форцепс со палецот за да се одржува контрола на абдоминалниот ѕид. Овариумот или утериниот рог треба да се наоѓаат одма под самиот рез.

Слика 6. Препарирање на поткожјето

Рогот се извлекува надвор со помош на специјална кука - spay hooк (слика 7 горе). После извлекувањето на рогот од раната при видливост на самиот јајкник со помош на форцепс се фиксира јајникот за суспензорниот лигамент (слика 7 долу). Кај постари и гојазни мачки јајникот може да е опкружени во масно ткиво што бара засекот на абдоминалниот ѕид да се зголеми за да се подобри видливоста на операционото поле. После фиксирањето на јајникот за лигаментот се лигира крвниот сад и тоа со две лигатири како кај медијалниот вентрален пристап. Широкиот лигамент (вклучувајќи го и околниот лигамент) треба слепо да се препарира паралелно со утерината артерија до ниво на самата бифуркација на матката. Потоа рогот на матката треба да се подигне за да се открие бифуркацијата и контралатералниот рог на матката, кој потоа со помош на куката се извекува рогот до ниво на видливост на контралатералниот јајник, кој се фиксира со форцепс за суспензорниот лигамент. Бидејќи овај лигамент е од спротивната страна и за извлекување е потешко бидејќи е пократок треба тапо да се скини или да се сече со помош на ножица, останата постапка е иста како кај другиот јајник. Потоа се извлекуваат двата рогови надвор до самата бифуркација. Двата рогови се лигираат два пати во близина на бифуркацијата и се сечат 0,5 см над втората лигатура.

За да ја визуелизираме бифуркацита на утерусот, танките црева и мочниот меур со куката за стерилизација треба да се повлечат во кранијален и вентрален правец истовремено повлечувајки го абдоминалниот ѕид каудално со што утериното тело лежи дорзално на вратот на мочниот меур (слика 9).

Кај мачките абдоминалниот зид се затвора во еден слој со континуиран шав опфаќајки ги трите слоја на страничните абоминални мускули. Кожата ја затвораме со рутински интрадермален шав, а со тоа и немаме екстракција на конците постоперативно (слика 10).

Постоперативна грижа и аналгезија

Постоперативната грижа на латералниот “Flank” пристап не е ништо посебна ниту е потребо стационарно набљудување пост оперативно, туку истиот ден може да се пушти дома. Опсервацијата се врши од далечина без носење на контроли. Како аналгетик користевме NSAID – meloxicam 0.2 mg/kg i/v како еднократна доза.

Резултати и дискусија

Во ова истражување беа вклучени 500 возрасни женски мачки на возраст од 6 месеци до 9 години, со телесна маса од 2,5–5кг за овариохистеректомија кои елективно беа донесени на клиниката (домашни и улични), во која се работи по светски препознатливи високи стандарди на работа во ветеринарната медицина.

Сопствениците или волонтерите задолжени за пациентите беа информирани за целиот процес вербално или писмено, со детален опис на процедурите и со оваа публикација не се споменуваат нивните лични податоци.

Изборот на анестетски протокол и аналгезијата во постоперативниот период, зависи од процедурата и здравствениот статус на пациентот, влкучувајќи при тоа акутни и хронични болести.

Иако не постои стандарден хируршки пристап за овариохистеректомија кај мачки, генерално доминира вентралниот медијален пристап, за разлика од латералниот “Flank” пристап, која техника е помалку преферирана (Bartels, 1998; Slatter, 2003).

Комплексноста при идентификација на субкутаното масно ткиво и надворешниот и внатрешниот mm. obliqus и перитонеумот, при овој пристап на операција не се покажа како проблем, како и идентификацијата на анатомската положба на овариумите и утерусот.

Ризикот од заостанување на оваријално ткиво е доста честа компликација при овариохистеректомија кај мачки, како и отпуштање на оваријалните лигатури при операцијата, што сепак не резултира со значаен губиток на крв (James at all, 2021). Овие интраоперативни компликации не се покажаа како проблем со примената на “Flank” латеалниот пристап во ова истражување, со оглед на високото ниво на компетентност и искуство на главниот хирург, како и користењето на модерни материјали за лигација и примената на модерни хируршки техники како за лигација на овариумите и матката, така и за фасцијата на mm. rectus abdominis.

Со изборот на латералниот “Flank” пристап на овариохистеректомија кај мачки, се забележува помал степен на лижење на раната, помал оток и пониска инциденца на компликации: крварење од рана 0,5%, дехисценција на рана 2%, инфекција на рана 2,5% во постоперативниот период (слика 11).

Слика 11. Постоперативни компликации

Иако не постои генерално мислење за тоа која процедура е подобра и не се користи како рутинска процедура, “Flank” латералниот пристап за овариохистеректомија кај мачки во оваа студија даде позитивен ефект кај ветеринарните хирурзи при интра и постоперативниот процес, пониски трошоци за материјали, како и поголемо задоволство кај сопствениците и комфорт кај пациентите во периодот на заздравување.