Slika 1. Da li sam ja kandidat za DTV?

Razvoj torzije želuca

Na slici 2 se vidi razvoj torzije želuca u fazama:

1. Normalan izgled želuca

2. Kada se želudac dilatira i rotira, jednjak se uvrće i pilorus se pomera u gornju poziciju.

3. Želudac se uvrće i pilorus se pomera na suprotnu stranu. Želudac je ispunjen gasovima i nastavlja da se dilatira.

4. U ovakvom položaju su krvni sudovi komprimirani. Pravovremeno lečenje može smanjiti nastanak ove komplikacije.

5. Ubrzo nastaje pritisak na krvne sudove, što izaziva oštećenje tkiva želuca, koje je može biti reverzibilno ili ireverzibilno. Dilatiran želudac vrši pritisak na v. cava caudalis, što izaziva prekid cirkulacije krvi ka srcu i hipovolemijski šok pacijenta.

Zbog dilatacije i torzije želuca kao i poremećaja situsa ostalih organa dolazi do kompresije v. cavae caudalis i v. portae, što kao posledicu ima smanjenje venskog pritiska i ishemiju koja negativno utiče na bubrege, srce i pankreas.

Dilatiran želudac vrši pritisak na dijafragmu, što znatno otežava disanje. Životinja ubrzo ulazi u hipovolemiju, endotoksemiju, metaboličku acidozu, hipoksemiju, diseminovanu intravaskularnu koagulaciju (DIC) i na kraju dolazi do uginuća.

Torzija želuca je akutno oboljenje sa velikom stopom smrtnosti i čak 20 do 45 procenata hirurški zbrinutih pasa ugine.

Hematološkobiohemijske analize krvi (KS, biohemiski parametri, elektroliti, laktat i gasne analize)

Analizom krvi se zapažaju: hipokalemija, azotemija, hemokoncentracija i trombocitopenija.

Laktat je pouzdan marker hipoperfuzije i anaerobnog metabolizma. Generalno, veći nivo laktata upućuje na nekrozu želuca i ima negativnu korelaciju sa preživljavanjem, posebno ako se hiperlaktemija ne koriguje nakon stabilizacije pacijenata IV infuzijom. Ako je nivo laktata veći od 6,6 mmol/L onda je verovatno već došlo do nekroze želuca što je loš prognostički znak. Bez obzira na nivo laktata, hirurška intervencija je ovde krucijalna. Pre nje, vlasniku se mora dati realna prognoza.

EKG se koristi za ocenu srčanih aritimija, koje se često zapažaju u kasnijem toku bolesti.

Rendgenološki pregled

Za dijagnostiku dilatacije i torzije želuca od posebnog je značaja abdominalna radiografija, u desnoj lateralnoj projekciji. Dodatna dorzventralna projekcija je takođe indikovana, u zavisnosti od stanja pacijenta i potrebe za preciznom dijagnostikom.

Nalaz pneumoperitoneuma upućuje na rupturu želuca. Rendgenološki pregled se bazira na utvrđivanju položaja pilorusa. U slučajevima torzije želuca, u smeru kazaljke na satu, pilorus je pomeren levo do kardije. Ako je pilorus uvrnut manje od 180 stepeni i pomeren više ka ventralnoj medijalnoj liniji, onda se to označava kao torzija, a ukoliko je uvrnut za više od 180 stepeni, onda je u pitanju volvulus.

Kod torzije suprotne od smera kazaljke na satu, pilorus je smešten na desnoj strani abdomena psa.

Želudac je ispunjen gasom i radiološki se registruje nepravilan situs želuca, što ukazuje na kraniodorzalnu dislokaciju pilorusa.

Preoperativna terapija i stabilizacija pacijenta

Terapeutski plan za stabilizaciju pacijenta:

- IV nadoknada tečnosti izotoničnim fluidima ili hipertoničnim rastvorima. Inicijalno se preporučuje doza izotoničnih rastvora od 90 mL/kg/sat ili hipertonični (7% NaCl u dozi od 4–5 mL/kg u toku 10 –15 min);

- Dekompresija želuca primenom orogastrične sonde ili troakiranjem;

- Analgezija aplikacijom opioidnih analgetika (metadon, morfin, fentanil, tramadol);

- Primena antibiotika širokog spektra: cefazolin (22 mg/kg IV ili kombinacija ampicilina (22 mg/kg IV) i enrofloksacina (7–15 mg/kg IV sporo u toku 30 min);

- Primena antiaritmika po potebi – lidokain (Prokainamid ili Sotalol ako lidokain nije efikasan);

- Oksigenacija, posebno kod pacijenata sa slabom perfuzijom.

Praćenje vitalnih parametra u toku stabiliza- cije pacijenta:

- Stanje svesti;

- Frekvenca rada srca;

- Kvalitet perifernog pulsa;

- Boja sluznica;

- CRT;

- Krvni pritisak;

- Nivo laktata u krvi.

Dekompresiju želuca treba obaviti u toku anti-šok terapije sondiranjem ili troakiranjem.

Hirurška intervencija

Nakon stabilizacije pacijenta, najvažnija je hirurška intervencija koja se sastoji od:

- Inicijalnog reza od pupčane regije put kaudalno po beloj liniji;

- Celiotomije i pregleda želuca, creva i slezine: prvo topografski, a zatim i procenom stanja organa;

- Ispravljanja nepravilnog položaja želuca i slezine u fiziološki položaj;

- Fiksacije želuca za trbušni zid.

U toku hirurške intervencije, pacijent se nalazi u dorzalnom položaju, a rez se pravi po beloj liniji od ksifoidne regije put kaudalno do pubične regije za ženke. Kod mužjaka se rez produžava kaudalno, paralelno sa prepucijumom ka ingvinalnoj regiji.

Ako dekompresija nije već urađena vrši se sondiranje. Po dekompresiji, želudac treba vratiti u normalan položaj.

Bitno je utvrditi položaj pilorusa i velike krivine želuca. Kod torzije u smeru kazaljke na satu, desnom rukom se uzima pilorus, a levom rukom velika krivina želuca. Pilorus se povlači prema rezu, a fundus se gura u abdomen da bi se okrenuo želudac suprotno od kazaljke na satu.

Najbolja je opcija ukoliko se uspe repozicija želuca bez otvaranja, a uslov za to je da on vrati svoju fiziološku boju i građu i da krvni sudovi koji ishranjuju veliku i malu krivinu želuca budu aktivni.

Ako je došlo do ishemične promene želuca, što se vidi po promenjenoj boji, postoje dve mogućnosti:

- Parcijalna gastrektomija se izvodi tako da se želudac izvadi iz abdomena i odredi se područje resekcije. Podvezuju se grane kratke gastrične i epiploične vene kao i grane leve gastroepiploične arterije. Nekrotičko tkivo se izrezuje skalpelom do vitalnog dela. Zatim se uklanja sadržaj iz lumena želuca. Rez se zatvara šivenjem u dva sloja, jednostavnim tekućim ili pojedinačnim šavom;

- Parcijalna invaginacija želuca se izvodi kada se ne može odrediti stanje zida želuca. U vitalni deo želudačnog zida se postavlja invertrirajući šav i uvrće se sumnjivi deo. Kasnije, želudac sam svari svoj invertrirani deo. Kod ove tehnike je moguća pojava melene.